急诊内科临床经验.pptVIP

* 正准备让他去透视，护士正好比较空，就在旁边分别测了左右上肢血压，发现相差30mmHg。 * 诊断？ * 立即查胸部CT，发现大量血胸，证实是动脉瘤破裂，做完CT病人就发生晕厥，后来心跳呼吸停止死亡。 * 体会 动脉瘤为急诊容易误诊和漏诊的病种 会产生严重后果，引起纠纷 对原因不明的胸痛和腹痛要警惕 对比检查双侧肢体血压可能有阳性发现 尤其是疼痛伴有出汗的病人要特别小心 * 病例二 女病人， 41岁，突发右上腹持续性疼痛伴胸闷30分，无发热，超声证实结石性胆囊炎，欲收外科。 * 检查及办入院耗去近一小时，患者突发猝死。 死因？？？ * 急性心梗 * 体会 急性心肌梗死，以腹痛、 恶心、呕吐等为表现时常被误诊为胃炎、胆囊炎等消化系统疾病。 由于 AMI 发作时刺激迷走神经和胃肠道应激性反应所致。 以胸闷、咳嗽 呼吸困难为表现的，常误诊为呼吸系统疾病如肺心病等。 * 病例三 男,58岁，因恶心、腹泻、头晕3小时就诊。3小时前逐渐出现恶心、腹痛、腹泻,大便呈稀水样,无脓血,伴头晕、全身无力,无发热,在当地诊所按急性肠胃炎，高血压病予输液、抗感染。 * 查体: 体温36.5℃, 脉搏76次/分, 血压160/86mmHg，意识清,精神差,皮肤有少量出汗,心肺检查未见明显异常,腹软,脐周轻压痛,肠鸣音活跃，神经系统检查未见异常。 * 仍按急性肠胃炎、高血压病予静脉滴注抗感染治疗,舌下含服硝苯地平降压,治疗1小时症状仍未减轻。 * 再次查体发现瞳孔偏小,直径约1mm,并见胸前细微肌束震颤,追问病史,诉给菜地喷洒农药(敌敌畏)后不久出现上述症状(因天气炎热未系衣扣),立即按急性农药中毒治疗,症状很快消失。 * 体会 查体要详细，消化道症状患者，警惕中毒可能 病史要详细询问 * 病例四 20多岁女子，主诉头晕，恶心，并且一直呕吐。下一级医院送上来的，以晕动病治疗，主要是反复脱水，并且该女子平躺时要好些，一起来，就吐的厉害。转入后也给予输液，脱水，抗晕治疗，但是效果不明显。 * 诊断？ 进一步检查？ * 查B超，结果令人吃惊！腹腔内有血。 宫外孕。 * 体会 青年女性，生育期，要注意问月经，警惕妊娠。 不要在没除外妊娠的时候给用对将来有影响的药，对症的话，只给维生素b6。 做影像学检查前要注意追问有无怀孕。 * 病例五 男性，9岁，高处坠落伤，伤后一直昏迷。 CT提示硬膜外血肿，急诊开颅减压手术后，患者意识转清。 * 但四肢无自主活动，怀疑颈髓损伤。 MRI提示颈6椎体骨折颈髓损伤。 * 体会 多发伤患者，容易忽略颈椎损伤和骨盆骨折。常规拍颈椎片和骨盆片。 一定要按照CRASHPLAN顺序查体。 肩部以上外伤，先颈托保护头部。 * 病例六 患者男性，多发伤病人，当地医院插管后，持续低氧血症，机械通气，高浓度给氧，呼吸机反复提示气道高压，原因不明转我院 * 急门诊立即复查CT，提示气管插管位于食道，重新插管后，低氧血症纠正，但患者预后不佳。 * 谢谢！ * * 休克 休克以临床症状为主要依据，而不是以90/60mmHg为依据 最易忽视是有高血压病史的 * 意识障碍 意识障碍病人必须有心电图、胸片、快速血糖、血气分析等 气道保护很重要 意识障碍病人血糖、纳洛酮、氟玛西尼可做诊断性尝试 * 精神异常 精神状态改变是急诊科最具挑战性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬病！ * 治疗思维与决策 先救命，后辨病 救命第一，保护器官第二，恢复功能第三 先救命后治病，急则治其标，缓则治其本 * 治疗思维与决策 急诊医师不但要评估此种治疗带来的即刻效果，而且要考虑由此带来的远期潜在的风险 * 治疗思维与决策 不战而屈人之兵是最佳选择：能不用药就不用，能口服就不要静脉 * 治疗思维与决策 应用扼制理论，即采取一切措施，尽量在短时间把危及生命的情况扼制住，而由此产生的后果则容以后再处理。（猛药原则） * 治疗思维与决策 危及生命的用药要考虑有效性，不危及生命的用药要考虑安全性。 * 治疗思维与决策 老年患者有多个器官功能不全时，要抓主要矛盾，要以稳态、中庸方法，忌猛药，易出现新的症状或疾病 * 治疗思维与决策 危重病处理宁可举轻若重，而不能举重若轻。尤其是老年、高龄伴多种慢性病，诱发病很小也要重视，否则要犯大错！！！诊断不明或无把握时，中性治疗待明确后在进行确定性治疗如中风。 * 治疗思维与决策 重视治疗反馈：如果症状好转、体征稳定、各种生理参数改善，提示诊治有效、正确。反之则考虑诊断。 * 治疗思维与决策 治疗要有明确的目标值、动态观察、调整 * 治疗思维与决策 中风、心梗、急性脊髓损伤等要强调用药时效性。 * 治疗思维与决策 硝酸甘油针控制血压仅限于ACS\AHF的血压控制，且怀疑右