脑卒中病人的脱水剂运用.ppt

脑卒中病人的脱水剂运用 概述 急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。 治疗分型 由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。 血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。 伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。 对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。 对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。 脑出血量计算公式 血肿量=长×宽×层面数×层高。 颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。 出血量及死亡率 颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%； 出血体积30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%； 出血体积＜30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%。 在脑出血的急性期，尤其是早期在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此分型是早期寻找治疗方法的重要依据。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大。有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差。 脑叶出血 脑叶出血量50ml或脑室明显受压者，多数应开颅清除术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。 脑叶出血 脑叶出血量为31～50 ml者，可选择钻颅穿刺治疗。不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。 脑叶出血 脑叶出血量为21～30 ml，不必手术，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。 脑叶出血 脑叶出血量为11～20 ml，内科保守治疗效果好。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水，采用432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水. 全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。 脑叶出血 脑叶出血量5～10 ml，内科保守治疗。脱水采用32方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。 轻症病人亦可不脱水。 脑叶出血 脑叶出血量5 ml，不必脱水。 壳核出血 壳核出血据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型： I型：血肿扩展至外囊。 Ⅱ型：血肿扩展至内囊前肢。 Ⅲa型：血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室； Ⅳa型：血肿扩