肺血栓栓塞症的诊断与治疗药理药效研究-动物模型.pptVIP

肺血栓栓塞症的诊断与治疗温州医学院附属一医呼吸内科陈 少 贤 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE） 流行病学（1） PTE的住院的患病率及疾病构成呈显著上升趋势 发病率 ：美国 60万/年 英国 6.5万/年 法国 10万/年 流行病学（2） 病死率 美国 5~20万/年 全美第三死因 死亡率 未治疗 25%~30% 治疗 2%~8% 漏诊率 69% 诊断正确率 9% 流行病学（3） 每年约10万人死于PTE，33％在症状发生后1h内死亡 死亡者中半数以上生前未能诊断 约90％患者如能及时诊断可以存活 如漏诊，30%以上患者最终死亡 流行病学（4） 发病率分析 国际 美国约有65~70万新发患者/年 ，每年约有 250 000患者住院，50 000患者死亡 国内 阜外医院900例尸解资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 临床误诊与漏诊情况分析 39％与69％ 临床治疗情况分析 “三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治 危险因素 包括任何原因所导致 静脉血淤滞 静脉血管内皮损伤 高凝状态 危险因素 高危临床状况及致病因素 既往血栓栓塞史 手术麻醉时间过长 下肢或骨盆的外伤及手术 骨折、手术或心梗后制动 妊娠（尤产后）或使用雌激素药物 心衰 恶性肿瘤 肥胖 高凝素质 病理与病理生理 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 髂V和股V，其次盆腔V 上腔静脉径路：有增多 右心腔: 相对少见 病理与病理生理 栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 —— 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ ——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 分流增加 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔 通气功能障碍 栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流 过度通气，低氧血症 临床征象与诊断 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果 临床征象与诊断 过去心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出现明显肺动脉压力变化 患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉压平均升高40mmHg,即可致肺心病 如无心肺疾病，只有肺循环50％以上受阻时才可能发生休克 临床征象与诊断 症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%）突然发生不 能解释，伴心动过速 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%