医学课件不明原因肺炎的鉴别诊断.ppt

不明原因肺炎 的鉴别诊断 邯郸市中心医院呼吸内科 李国翔 2006.6.17 概念 概念 重症肺炎:SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：＞30次/min； 2. PaO2＜60mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2) ＜250，需要进行机械通气治疗 3. 血压＜90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小 时内病变 进展≥50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或＜80ml/4hr，或发 生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6. 需要使用血管活性药物超过4hr 概念 流感样病例（ILI） ：体温≥38℃，伴有咳嗽，或咽喉疼痛、全身疼痛等症状之一的急性呼吸道感染病例。 概念 不明原因肺炎病例: 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（≥38℃）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善 病因分类 病原菌感染 过敏性 化学性 物理性-放射性 吸入性 结缔组织及变态反应性 肿瘤性 药物性 解剖分类 大叶性(肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 患病环境分类 病原菌分布规律 肺炎的诊断和评估措施 基本评估 CHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础 肺炎的诊断和评估措施 实验室检查 痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 肺炎的诊断和评估措施 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查 肺炎的诊断和评估措施 获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 肺炎性疾病的诊断和鉴别诊断路 肺炎链球菌肺炎 Pneumococcal pneumosniae 病原学 G+双球菌 成人致病菌为1-9及12型，3型毒力最强 致病毒力取决于荚膜多糖的结构、含量 是人类上呼吸道的正常菌群 不产生毒素，不会引起原发性组织坏死或形成空洞 病理 充血期----红色肝变期-----灰色肝变期---消散期 及时治疗不留纤维癍痕 不及时治疗可遗留机化性肺炎 病理 病理 临床表现 冬季、初春为多 易感人群：平素体健的青壮年或老年人 与婴幼儿，男性多见 诱因：淋雨、疲劳、酗酒、上感 症状：高热、寒战、胸痛、铁锈痰 病程：应用有效抗菌药体温1-3天恢复，自然病程1-2周  分期 体征 X线表现 充血期 局部叩浊 肺纹理增粗 呼吸音↓， 胸膜摩擦音 实变期 肺实变体征 按大叶、肺段 分布的阴影、 支气管气影  消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状影、  条索状影 并发症 败血症、毒血症—感染中毒性休克：表现为血压下降、四肢厥冷、发绀、心动过速 重症肺炎可有低氧血症 肺炎波及胸膜—胸膜炎—脓胸 肺脓肿 实验室检查 外周血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高 外周血涂片：核左移，可见中毒颗粒 痰涂片：G+，带荚膜的双球菌 痰培养：及时送检，否则很难有阳性结果,24-48小时可确定病原体 诊断 典型症状体征 胸部X线特点