综述的大致框架是这样的.docVIP

分娩镇痛：目前的观点和研究进展 审稿意见回复： 1. 文中如能就不同椎管内镇痛方式进行比较介绍，则内容将更为充实。如combined spinal epidural (CSE) techniques与standard epidural techniques比较。目前CSE因其起效快，效果确切，在分娩镇痛中应用逐渐增多，已有不少大型的研究。2012年还有篇Review就此进行过分析比较（Simmons SW. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD003401）。 回复：已将不同椎管内镇痛方式用于分娩镇痛进行了比较，为避免篇幅过长，只把目前的观点进行了阐述，没有详细去解释。增加的内容用黄底标识出来。 2. 在“椎管内阻滞分娩镇痛对产科结局的影响”这节内容中，只提到了初产妇超过4小时认为是第二产程延长。最好同时提及经产妇第二产程延长的定义时间（3小时）。 回复：已按要求补充。增加的内容用黄底标识出来。 3. 个别笔误，如“询证”应为“循证”。 回复：已更正。修改的内容用黄底标识出来。 分娩镇痛：目前的观点和研究进展 黄绍强( 分娩时，由于子宫收缩和宫颈扩张，产妇会经历长时间、阵发性、剧烈的疼痛。过度疼痛对母、胎都会造成不良影响，疼痛引起儿茶酚胺分泌增加，可能减少子宫胎盘血流，从而增加胎儿缺氧的风险，而产妇疼痛时过度通气，可能造成呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，也会影响胎盘供氧，剧烈疼痛也是产后抑郁的一个高危因素【1】。因此，积极开展分娩镇痛工作，既是对生命个体的尊重，反映出一种生育文明，同时也有利于降低产后抑郁的发病率【2】。美国妇产科学会（ACOG）指出：只要没有医学禁忌症，产妇的需要就是分娩镇痛最充分的适应症【3】。椎管内阻滞是目前最有效的分娩镇痛方式，和麻醉医师协会都把它作为分娩镇痛的首选。大量表明并不增加剖宫产率dds Ratio，OR）为1.07，95%可信区间（CI）为0.93 ( 1.23【4】。为何临床上总感觉椎管内阻滞分娩镇痛的产妇剖宫产率较高呢？这可能是由于分娩疼痛的高危因素同时也是剖宫产的高危因素，当产妇存在宫缩不协调的分娩（Dysfunctional labor）、巨大儿及胎位异常等情况时，产痛会更加剧烈，促使其更强烈地要求分娩镇痛，而这些因素同时也是剖宫产的高危因素，因此就造成了临床所见的假象，而前瞻性的RCT就能排除干扰发现事实。对器械助产率的影响，目前的观点是一致的，有效的第二产程硬膜外镇痛可能会增加器械助产率，与非椎管内阻滞镇痛相比，其OR值为1.92（95%CI为1.52 ( 2.42）【4】。 椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程的影响，不同的研究结果并不一致，这可能是与不同的研究中产科处理、液体管理措施以及第一产程结束的诊断时机等存在差异有关，但不管是延长还是缩短，没有证据表明椎管内阻滞对母婴会产生不利影响【4】。而对于第二产程的影响，目前的观点还是一致的，椎管内阻滞分娩镇痛会轻度延长第二产程，但这种延长对新生儿的预后没有任何影响【4】。Cheng等【6】对1976 ( 2008年旧金山市阴道分娩产妇（42225例）的回顾性队列研究表明，没有硬膜外镇痛的初产妇第二产程平均时间为45min，第95百分位数为197min，而硬膜外镇痛的初产妇第二产程平均时间为120min（因早期分娩镇痛使用的局麻药浓度都较高），第95百分位数为336min，如果按照ACOG的诊断标准，即硬膜外分娩镇痛的初产妇第二产程超过180min认定为第二产程延长，那么近1/3硬膜外镇痛的初产妇会被诊断为第二产程延长，从而增加产科不必要的干预，因此原来的诊断标准过于严格了，即使按照现在普遍采纳的新标准，即在ACOG原标准基础上加1小时变为4小时，仍有超过1/10的硬膜外镇痛产妇会被误判为第二产程延长。因此作者建议重新制定一个更宽容的诊断标准。之前国内在这方面的认识严重滞后，可喜的是2014年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《新产程标准及处理的专家共识》，已经与现行的国际新标准一致了，即：行硬膜外分娩镇痛的初产妇，第二产程超过4小时无进展，可以诊断为第二产程延长，而行硬膜外镇痛的经产妇，第二产程延长的定义为超过3小时【7】。 至于椎管内阻滞采用何种方式更优，目前并无一致的观点【8, 9】，与硬膜外镇痛相比，脊椎硬膜外联合镇痛（CSEA）起效更快，第一产程镇痛效果更好【10】，但瘙痒的发生率更高，而对产程、剖宫产率及胎儿的影响，两种方式并无明显差异【8, 9, 11】，因此，临床上还是应该根据产妇具体情况和麻醉医生的掌握程度来决定。 二、镇痛开始和中止的时机 早期认为，宫口开至3cm即产程进入活跃期后再实施硬膜外分娩镇痛较为合适，而为了避免对第二产程的干扰，宫口开全即终止硬膜外给药。 但