痔切闭术与PPH.pptVIP

痔切除闭合术与PPH 福建省人民医院肛肠科 6O多年来，传统的痔切除术Milligan—Morgan作为痔手术的金标准，其优点是确切的治愈率及远期疗效，缺点是术后疼痛较重、伤口愈合慢、少数发生不同程度的狭窄或失禁等等。 诸多学者在此基础上作出了种种改良术式，不同程度地减少了并发症，但它毕竟是静脉曲张学说的产物，它对肛垫的“过度治疗”引起了人们的非议，随着肛垫学说的产生和被广泛接受，PPH术式在国内外迅速推广，它具有手术时间短、术后疼痛轻、病人恢复快等优势。 意大利的Longo认为其机理是PPH环型切除直肠下端2～ 3 cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔 上动脉对痔区的血液供应，使术后痔体萎缩。其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜及黏膜下层环型切除．肛垫悬吊。 但随着对PPH深入的研究，其产生的各种并发症也不断有报道，如术中激发吻合器时病人出现下腹部疼痛或心动过缓或低血压、术后直肠出血、直肠狭窄、术后持续性疼痛、便急、短暂性肛门排气失禁和便污现象、直肠吻合口黏膜下感染、直肠阴道瘘。甚至出现危及生命的盆腔感染。 而且其昂贵的费用使我们的医务人员在目前医疗环境里，面对术后各种并发症的处理中。处于极为被动的位置，同时 也阻碍了PPH 的进一步推广。 国内学者刘世信对PPH提出质疑： 1、痔血管主要来自直肠下动脉，少部分来自肛门动脉，直肠上动脉一般不参与痔血供应。 2、齿线上4～5cm环切直肠黏膜，不会阻断痔的血管供应，而且痔的动脉供应血管是经肠壁由外向内垂直进入肌层，并非于黏膜由上向下走行。所以，环切齿线上方的黏膜(包括黏膜下)对阻断痔的供血是无解剖根据的，即使有也是极其有限的。 3、对滑脱、增大、下移的病理性肛垫不作处理，这些组织是不可能恢复的多余组织，它是引起症状的主要问题所在，不予切除是不合理的。 4、Ⅲ～ Ⅳ度痔呈环形脱出的只是临床上见到的一种类型，而大多数见到的脱垂痔是呈不均匀一致的脱垂。将痔拉向上方的PPH术式，对融合痔和单发痔是不可能将其拉平的。同时他还认为传统痔切除术的不合理性是它对病理性肛垫组织的斩草除根，PPH手术的不合理性是它对病理性肛垫的不犯秋毫。 杨新庆等大多数学者也认为，理想的手术方法是 ①通过手术切除所有病变严重的痔组织，同时尽可能保留病变不严重的“肛垫”； ② 手术不引起术后并发症-；因此对病理性肛垫进行“选择性切除”的痔切闭术应该是既同时具有Milligan—Morgan和PPH 的优点，又避免两者的缺点的一种手术方法。 2000年刘世信等自行设计开发一种新的痔术式——吻合器痔切闭术，即用吻合器将增大的病理性痔组织(脱垂、下移的痔体)切除，又不完全切除肛垫组织，着眼于处理痔本身，同时将伤口闭合，使切除与闭合一次完成，不留创面。而且还可将单个或多个痔切闭，不一定要行环形切除吻合，这有别于PPH。 他认为，传统外切内扎术在行痔切除的同时，大大破坏了正常的肛垫组织；PPH在行痔上黏膜环切吻合治疗痔，虽然达到一定的目的，但对病理性肛垫(脱垂、下移痔组织)不作任何处理，因而二者不完全合理，病理性肛垫是引起临床症状的主要问题所在，具有不可自行恢复的特性，因而，不予切除是不合理的一。 切闭术的核心是切除了痔的脱垂、下移部分，但又不将肛垫完全剥除，最大限度地保留了肛垫。 切闭术与PPH 的区别 切闭术 PPH 切除的组织 病理性痔组织 一圈生理性直肠粘膜 吻合口位置 位于外科肛管内 位于直肠内 （肛直环水平） （ 肛直环以上） 对痔个体化处理 可以 不可以 操作 肛门外直视下 在直肠内用扩肛器 扩肛 无需 用较大扩肛器扩肛 痔切除 是 不是 PPH切除的正常环形黏膜组织 痔切闭术切除的痔组织 痔切除术选择性切除病理性痔组织，PPH仅切除一圈生理性直肠黏膜，理论上讲，远期疗