心包炎-缩减版.ppt

第十一章 心包疾病 学习目标 掌握 急性心包炎临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗 缩窄性心包炎临床表现 熟悉 缩窄性心包炎的实验室检查、诊断、治疗 了解 心包疾病概述，病因 急性心包炎病理解剖、病理生理 心包的生理功能 固定心脏在胸腔内的位置 限制心脏的急性扩张 调节双心室舒张期的耦连 防止邻近器官的波及，如炎症的扩散 心包炎（pericarditis） 急性心包炎（acute pericarditis） 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 慢性心包炎（chronic pericarditis） 慢性粘连性心包炎 慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎 第一节 急性心包炎 各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症 以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症 急性心包炎的病因 感染性因素： 细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫 肿瘤 急性非特异性 自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI 物理性：外伤、放射 代谢疾病：尿毒症、甲减 邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层、胸膜炎 病 理 心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性 纤维蛋白性—干性 渗出性—湿性：心包积液、心包填塞 炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄 心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜 化脓性心包炎 病理生理改变 心包渗液对血流动力学影响的程度取决于 心包渗液的速度 渗液量 心包顺应性 心肌功能状况 病理生理改变 急性心包填塞表现三大特点 心室舒张期充盈受阻，静脉压上升 心输出量减少，血压下降 心脏扩大不明显，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞的特点 心脏增大明显 体、肺静脉瘀血明显 临床表现 全身症状 发热、乏力、精神食欲减退 原发病的症状表现 风湿热 结核中毒症 化脓性感染等的相应表现 症 状 纤维素性心包炎：胸痛 部位 常局限于心前区，胸骨后及剑突下 性质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安 深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻 心包积液：邻近脏器压迫症状 上腹胀痛，恶心 压迫气管：咳嗽、呼吸困难 喉返神经：声音嘶哑 体 征-心包摩擦音 如皮革摩擦声 收缩期及舒张期均存在 部位常在心前区，胸骨左缘下部最为明显 持续时间不定，短者数小时至数日 常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变 心包积液 心尖搏动减弱、心界扩大、心音遥远低钝、心动过速 心包叩击音 Ewart征 背部左肩胛角下区叩诊变为浊音，扪诊时语音震颤增强，并可闻及支气管呼吸音，因肺基底部受到压迫所致 心排血量下降 收缩压下降、脉压变小 周围静脉回流受阻：体循环淤血 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉 心脏压塞 急性心脏压塞 快速心包积液→心排血量急剧下降→循环衰竭、休克 心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升 亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血 静脉压升高 奇脉 (Paradoxical pulse) 主动脉收缩压降低在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以上），可用血压计测得 呼吸时脉搏强弱不一 辅助检查 干性：ECG（ST段抬高，弓背向下型） 心包积液：胸片、ECG、UCG 查原因： ESR 血常规 PPD试验 心包穿刺 心电图改变 ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR和V1） 肢导QRS低电压 电交替 超声心动图 为确定心包积液最安全而可靠的方法 检测到心脏与心包膜之间的液性暗区 估计积液量及有无包裹及分隔 引导正确的心包穿刺部位 鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等 X光胸片 心包积液量超过２50毫升 心影增大 心腰平直或消失 心脏搏动减弱或消失 心影形状可随体位改变 其他辅助检查 心包穿刺： 病因学检查、心包减压、心包腔注药 指征：心脏压塞、病因不明的渗出性心包积 纤维心包镜－－直视、活检 明确病因 血液分析－－炎症表现、心肌损伤标记物等 结核菌素皮试等 诊 断 急性心包炎早期主要有 心前区疼痛 心包摩擦音 积液量增多后 出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血的表现 心电图改变 可根据胸片及超声心动图快速做出诊断 病原学诊断 病史 原发病的表现 心包穿刺液检查 心包活检 鉴 别 诊 断 心影扩大：扩张型心肌病 体循环淤血：右心功能不全 ECG：急性心肌梗死 病因治疗 化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素， 足剂量，足疗程 结核性 抗结核，足剂量，足疗程 肺吸虫 吡喹酮 75mg /kg·d，分3次口服， 连服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休