患者跌倒和压疮的评估及预防.ppt.ppt

患者跌倒和压疮的评估及预防 预防病人跌倒相关要求 预防病人跌倒相关要求 4、 moyse跌倒危险因素评估量表 5、Moyse跌倒量表评价标准 高危险防止跌倒措施 预防跌倒十知 Braden量表的实施 Braden 量 的 参 考 工 具 有危险（15——18） 经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 中度危险（13——14） 使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动 Braden 量的 参考 工具 高度危险（10——12） 保证翻身的频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度的活动 极高危险（9或以下） 采取以上所有的措施 使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时， 或者翻身导致疼痛加重时 或其它额外出现的危险因素 Braden 量的 参考 工具 二、步 骤 1、新病人入院由责任护士(注册）接受新病人，收集 资料，正确评估，Braden量表评估。 2、正确评估后，均记录在护理记录首页。 3、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每天护理记录单中 4、记录方法：1+1+1+1+1+1=6 二、步 骤 5、评分低于12分的：1）、由责任组长或护士长网上填写压疮上报表上报会诊小组。 2)、每班进行Braden量表的评估 3）、采取有效的防护措施：a、按Braden量表制定的6个子分项措施进行落实；b、加强病人及家属的宣教，并有病人及家属理解配合记录，c、每班进行交接 6、评分13——16分，必须连续2天进行Braden量表的评估 7、评分高于12分，但单项评分特别低者，针对这一单项采取相应措施，记录方式同上 8、定期评价措施的有效性、可行性 收　　获 对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快速地识别压疮发生的危险程度 采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省大量开支 压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及摩擦力和剪切力有关。 被被动动 主动 Thank You! * * L/O/G/O 预防病人跌倒相关内容 1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括： （1）年龄大于６５岁。 （2）曾有跌倒过的经历。 （3）平衡感失调。 （4）肢体功能障碍。 （5）意识障碍。 （6）身份虚弱者。 （7）头晕。 （8）睡眠障碍。 （9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、 镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。 2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道MOYSE跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。 3、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。 精神状态 步态﹨移动 无控制能力：15 自主行为能力：0 虚弱：10 严重虚弱：20 正常、卧床不能移动：0 否：0 是：20 接受药物治疗 轮椅、平车：0 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 步行需要帮助 无0 有15 多于1个疾病诊断 无0 有25 近三月有无跌倒 评分标准 项目 高危防止跌倒措施 ≥45 高度危险 标准防止跌倒措施 25—45 低度危险 一般措施 0——24 零危险 措施 MFS分值 危险程度 除一般及标准护理措施外，还应包括： 1、在床头卡上做明显标记。 2、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。 3、告知家属应有专人陪护患者。 4、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。 5、加强对患者夜间巡视。 6、将两侧四个床档抬起。 7、必要时限制患者活动，适当约束。 1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。 2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。 3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。 4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。 5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。 6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。 7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。 8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。 9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。 10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。 Braden量表的实施 1 已存在问 题 2 潜在问题 4 没有明显问题 摩擦剪力