新建 MODS (恢复).ppt

ARF的治疗——多尿期 治疗原则 保持水，电解质的平衡 增加营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防和治疗感染 注意并发症的发生 控制液体量:补液量为出量的1/2～1/3。 低钠低钾:补钠补钾。 预防感染:抗生素。 营养支持:注意补充蛋白质。 ARDS治疗 迅速纠正低氧血症 尽早应用机械辅助呼吸 加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功能残气量 维护循环和防治肺间质水肿 适当胶晶比 适当利尿剂 适当负水平衡 （根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断） ARDS治疗 治疗感染：痰液引流、抗生素 阻断过度炎症反应 初期糖皮质激素治疗 介质抑制剂：布洛芬、己酮可可 碱、TNF抗体等 肝素 血液滤过 ARDS治疗 呼吸机治疗 小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压≤30cmH2O （1 C） 容许性高碳酸血症（1 C） 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 C） 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。 消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。 加用：双歧杆菌、乳酸杆菌等。 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。 应激性溃疡 出血治疗 冰盐水洗胃：500ml加8支去甲肾上腺素 胃管注入要素饮食 垂体后叶素静滴 内镜止血 栓塞治疗 手术治疗：切除病变的胃组织和或迷走神经 急性肝衰竭治疗 葡萄糖、支链氨基酸营养、忌脂肪 少量胰岛素和胰高血糖素 降血氨 谷氨酸 乙酰谷氨酰胺 精氨酸 减少肠道氨吸收 口服乳果糖 清洁灌肠 口服抗生素 维持水、电、酸碱平衡 抗感染 血液净化技术：人工肝脏的发展使我们对MODS的 肝脏功能衰竭提供器官支持成为可能。 急性肝衰竭预防 注意药物对肝的不良反应 术前 避免肝毒性麻醉药 (对肝硬变、黄疸、低蛋白血症或原有肝炎的病人) 术中 防止缺氧 防止低血压或休克 防止感染 术后 保持良好的呼吸循环 抗感染 营养代谢支持 病例摘要1诊断及治疗 患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并MODS。 立即气管插管, 呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,并给予IPD及对症支持治疗。病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机。 （IPD：间歇性腹膜透析） 复习题 1、病例讨论 男，24岁，三天前外伤后腹部剧疼，随后少尿2日,胸闷气促1日，急诊入院。既往健康。 体检：体温38.5℃，呼吸38次/min，心率98次/min，血压130/70mmHg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，X胸片见右下肺絮状阴影。 血检:白细胞17.4×106 /L，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/L (正常88-177)。PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。  经剖腹探查术发现腹腔内有肠内容物，经抢救病情无好转，次日R70次/min, HR140次/min, 吸入70%O2 时,PaO242mmHg, PaCO248mmHg, 呕吐大量咖啡色液体, 尿量80ml/d, BUN 59.7 mmol/L, Cr 951umol/L, 口鼻出血, 病人由烦躁进入昏迷状态。 （1）此病例的诊断？诊断依据？ （2）针对此病人需要哪些处理措施？ 复习题 2、何谓MODS?常见病因有哪些？ 3、 SIRS的主要表现（美国胸科医师学会，美国危重病医学会制定标准）？ 4、ARDS诊断标准？ 5、试举出MODS时肺、肾、肝的诊断标准？ 促炎反应 抗炎反应 代偿性抗炎反应综合征 代偿性抗炎反应综合