类风湿关节炎的心血管风险.ppt

类风湿关节炎的心血管风险 主 要 内 容 前 言 前 言 前 言 RA患者CVD危险因素 RA患者CVD危险因素 RA患者CVD危险因素 吸烟不仅是心血管事件的易感因素，也是RA的易感因素，尤其是RF阳性患者。 RA患者中高血压是普遍的，但其漏诊率及治疗不足率高，尤其是年轻RA患者。 RA患者HDL水平降低，使总胆固醇/HDL胆固醇比增高，甚至可早于RA起病10年。 RA患者CVD危险因素 RA和胰岛素抵抗相关，可能由于炎症引起，与疾病活动度、炎症指标相关。 很多研究显示RA并不增加糖尿病患病率。 与普通人群一样，胰岛素抵抗和糖尿病均是RA患者独立的心血管危险因素。 RA患者CVD危险因素 在RA患者中，肥胖患病率和普通人群相同，低BMI比高BMI有更高的心血管死亡率。 类风湿恶病质 肌肉减少和脂肪增加导致异常机体成分。 RA慢性炎症状态可能使BMI完全正常，因此用BMI来预测心血管风险是不可信的。 RA患者CVD危险因素 RA患者常由于疾病症状如关节疼痛和僵硬以及害怕加重疾病而减少体力活动。 Metsios等证明缺乏体力活动与RA的心血管风险相关。 RA患者CVD危险因素 RA和动脉粥样硬化都被认为是炎症诱导的疾病，很多证据支持这一假设。 动脉粥样硬化斑块和炎性滑膜炎中发生类似的炎症和免疫过程 炎性指标如CRP不仅在健康人群同样也在RA患者中预测CVD 炎症在动脉粥样硬化的所有阶段均发挥了重要作用，且和传统CV危险因素有协同作用。 RA患者CVD危险因素 内皮功能障碍（endothelial dysfunction, ECD）是启动动脉粥样硬化的关键。 用超声仪测量血流调节的血管舒张，在没有临床CVD或是传统心血管危险因素的RA患者中证实存在ECD，并与LDL及CRP相关。 RA患者CVD危险因素 分泌型神经磷脂酶（sMase）被认为在动脉粥样硬化的形成过程中起了重要作用，而细胞因子如TNF-α、IL-1β及IFN-γ能增加分泌型sMase的分泌和活性。 神经酰胺能干扰血管内皮细胞NO的合成以及降低NO的生物活性，损害血管舒张功能。 神经酰胺还可引起很强的血管收缩作用，随后出现细胞黏附和局部出血。 RA患者CVD危险因素 分泌型sMase尚参与内皮下脂质积聚过程 与LDL结合，最终导致LDL的聚集。 能增加巨噬细胞对LDL的摄取、降解和胆固醇酯化，炎症一旦持续，分泌型sMase就可以促进脂质在内膜下不断聚集，粥样斑块逐渐形成。 RA患者CVD危险因素 联系动脉粥样硬化和RA的另一个因素是共同的遗传背景。 典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相关基因。 HLA-DRB1与心肌梗死和各种形式非RA相关心脏疾病增加的风险相关。 RA患者CVD危险因素 RA治疗药物也可能是RA患者CVD危险因素。 糖皮质激素 非甾体抗炎药（NSAIDs） 改善病情抗风湿药（DMARDs） 生物制剂 RA患者CVD危险因素 糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加CV风险因素和恶化心脏疾病的副作用。 高剂量皮质激素（7.5mg/d泼尼松）治疗的患者CVD风险是不接受皮质激素治疗患者的2倍。 低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究。 RA患者CVD危险因素 众所周知，NSAIDs也包括环氧化酶2抑制剂增加高血压和心肌梗死风险。 不同NSAIDs对CV风险有不同影响，萘普生相较于其他NSAIDs影响较小。 一项研究显示在炎症多关节炎患者中NSAIDs对CV病死率没有负性影响。 RA患者CVD危险因素 甲氨蝶呤（MTX）显示能减少RA所有原因的CV发病率和病死率，具有心脏保护特点。 一项最近的meta分析发现甲氨蝶呤的应用减少了21%的CV事件。 其他DMARDs作用于CV发病率和死亡率的证据非常缺乏。 羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低DM发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用。 来氟米特和环孢素能引起高血压。 RA患者CVD危险因素 RA患者肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险。 TNF拮抗剂可能改善一些CV风险因素如胰岛素抵抗、HLD组分和内皮功能。 托珠单抗尽管增加总胆固醇和LDL胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对CV终点的影响。 RA患者CVD的处理 RA患者CVD的处理 来氟米特和环孢素A不作