2015衡阳名牌产品申请表-附件2.doc

附件2： 2015年度衡阳名牌产品 申 请 表 产 品 名 称：_____________________ 产 品 型 号：_____________________ 注册商标名称：______________________ 生产企业名称：_______________________ (加盖企业章) 填写日期： 年 月 日 填表说明 1、申报企业要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的真实、可查。相关数据按规定由县级以上统计局、海关、税务局、质监局、市级以上质量检测机构等权威部门提供证明材料。其他组织提供的证明、排名不作为评价依据。 2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3、表一中经济指标填写申请前一年的数据。 4、企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。 5、本申请表所涉及的经济指标按照企业实际情况必须提供经税务部门盖章的纳税证明、经会计事务所出具有注册会计师签名的审计报告、经海关部门出具的出口创汇证明，或是经县级统计部门出具的证明材料。 6、相关指标说明： 总资产贡献率（%）=（利润总额+税金总额+利息支出） /平均资产总额×100% 新产品产值率（%）=当年新产品产值/当年工业总产值×100% 表1 企业基本情况 企 业 名 称 组织机构代码 企 业 地 址 邮 编 企业法人代表 联系人 联系电话 营业执照编号 企业所属行业 固定资产（现值） 万元 经济性质 企业生产增加值 （工业增加值） 万元 企业销售总额 万元 企业交税金额 万元 企业总利润 万元 申请产品名称 及型号规格 产品执行标准 质量体系认证 时间及认证机构 依法生产情况 是否属于安全认证（3C）管理产品 产品获安全认证 时间 是否属于食品质量安全市场准入管理产品 产品获食品质量安全市场准入（QS）时间 是否属于生产许可证管理产品 获生产许可证 时间 是否属于制造计量器具许可证管理产品 获制造计量器具许可证时间 是否属于出口质量许可证管理产品 获出口质量许可证时间 是否属于出口食品卫生注册登记管理产品 获出口食品卫生注册登记时间 执行其他行政许可情况 质量监督情况 近三年各级质监部门对产品监督检查结果 年 年 年 近三年有否因产品质量问题被处罚或被新闻媒体曝光  表2 企业申报及综合评价表 评价指标及评价内容 年 年 年 市 场 评 价 申报产品销售量 实际产量（单位： ） 占全省同类产品比重 年销售额（万元） 申报产品销售率 申报产品实现利润 （万元） 申报产品出口量 实际产量（单位:） 占全省同类产品比重 申报产品出口创汇 （万美元） 申报产品市场占有率排名 全 国 全 省 出 口 表3 申报企业效益、发展及产品质量水平 评价指标及评价内容 质量评价 采标状况 采用标准 国际标准 水平 国内标准 水平 采用程度 A、等同 B、参照 C、修改 产品质量水平 申报产品主要性能指标（水平） 国际领先水平 国际水平 国内领先 国内一般 申报产品主要性能指标 附检测报告（上年度或当年的） 质量保证能力 通过各类管理体系认证及实验室认可 附证书 企业职工获质量管理技术职业资格人数 附名单及证书 参加各类质量管理培训教育人数比率 附名单及证书编号 创新能力 获各类专利情况 附专利证书 评价指标及评价内容 年 年 年 效益评价 利润总额 纳税总额 总资产贡献率 新产品产值率 研发费用占销售收入比率 发展评价 附批文或认定证书 信用评价 附批文或认定证书 表4 主要用户名单 用户单位名称 详细地址 邮 编 联系人 联系电话 如客户名单需要保密请予以注明。 表5 企业填报数据信息真实性承诺 表6 评 审 意 见 县（市、区）质量技术监督局意见：