保健食品塑化剂-SGS.PDFVIP

台灣檢驗科技股份有限公司 超微量工業安全實驗室委託試驗申請書- UB 保健食品 塑化劑檢測 UTIS APPLICATION FORM 24890 新北市新北產業園區五權七路 38 號TEL:02-2299-3279#7120~#7124 FAX: 02 申請廠商(Application) ： 發票公司名稱(Invoice To) ： 郵寄地址(Address) ：(請填寫郵遞區號) □□□-□□ 發票地址(Registration Address): □□□-□□ 電話(Tel) ： Ext: 統一編號(Registration Add. I/V No) 傳真(Fax) ： 手機號碼: 電話(Tel) ： Ext: E-mail: 傳真(Fax) ： 申請人簽名或蓋章: E-mail: ( 連絡人) 付款聯絡人(Contact Person): 申請者應保證所提供資料之真實性及正確性，若有提供虛偽不實之情 如發票資料不同於左邊申請廠商，請填寫”付款切結書-頁 2” 形，申請人應承擔相關法律責任 **本公司只提供一種形式的報告，若選二者則酌收報告費用(加發費用$350(未稅)/份)** 報告上需印之資料：□中文報告□英文報告 (請勾選) （若需英文報告，請用英文填寫）□電子檔(免費) 1.報告抬頭廠商(Client) ：(必填) 2. 報告抬頭地址(Address) ：(必填) 3. 產品名稱(Sample Name): (必填) 4. ■製造日期■有效期限■批號(型號): (必填) 5. 檢測單件樣品量：(必填)_____________________ / 單位_________ 6.包裝狀態: □完整包裝 □散裝(必勾選) 8.生產或供應廠商 (Supplier): 7. 測項及報告使用目的：□自主管理 □出口使用 □符合政府法規要求(必勾選) 委託實驗項目（Test Method ）： 報告使用目的：□自主管理 □出口使用 □符合食品(政府)衛生法規要求 (因應衛生署規定請務必配合勾選) □九種塑化劑 優惠價$3675(含稅) ：鄰苯二甲酸二丁酯DBP 、鄰苯二甲酸甲苯基丁酯BBP 、 鄰苯二甲酸二(2-乙基己基) 酯 DEHP 、鄰苯二甲酸二正辛酯DNOP 、鄰苯二甲酸二異壬酯 DINP 、鄰苯二甲酸二異癸酯DIDP 、鄰苯二甲酸二甲酯 DMP 、鄰苯二甲酸二乙酯DEP 、鄰 苯二甲酸二異丁酯 DIBP PS: 樣品重量 液體：20g 固體：20g 定價：6,300 含稅 ，優惠價 3,675 含稅 樣品保存方式□冷凍-18℃□冷藏4℃□室溫□其他 :____________ □普通件７~14 工作天 □急 件(費用加40%) ４~5 工作天 □特急件(費用加96%) ２~3 工作天 PS.1.郵寄之時間 (周六日不列入工作天數) 2.急件.特急件請先來電預約 付款方式□現金 □匯款(請將匯款單據註明廠商名後傳真至 02-2298-1338) □支票(禁止背書轉讓) 是否退樣□不要 □要 (快遞費用由客戶負擔) / 報告取法□自取 □限掛郵寄 報告號碼(Report No): Date in: Date out: 1.We apply for the above tests and agree that all the tests will be carried out subject to SGS Taiwan Lab subject Testing service conditions 。本申請廠商 申請上述之檢驗，同意所有試驗依