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中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点(四) 中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点（四） 加入收藏 联系我们 论坛帮助 登陆 注册 搜索 聊天室 自选风格 论坛状态 论坛展区 我能做什么 欢迎各位到中南大学湘雅二医院普通外科学习，就请把大家的心得体会、见闻乐事、疑问困惑写在这里吧。 中国普通外科在线论坛 → 学习与进修 → 医学生天地 → 各专科病历的书写要点（四） 您是本帖的第 4 个阅读者 　 * 贴子主题： 各专科病历的书写要点（四） 黄金搭档 头衔：热心人 等级：新手上路 文章：61 积分：190 注册：2003-3-19 楼主 各专科病历的书写要点（四） -------------------------------------------------------------------------------- 神经内科病历 　　1．现病史 　　（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 　　（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 　　（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 　　（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 　　（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 　　（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 　　（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 　　2．过去史 　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 　　3．个人史 　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 　　4．家族史 　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 　　5．体格检查 　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 　　 6.神经系统专科检查 　　（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 　　（2）颅神经检查。 　　（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。 　　（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。 　　（5）反射：深反射（肱二头肌反