缩小冠心病防治指南与实践的差距从优秀到卓越.pptVIP

缩小实践与指南的差距，从优秀到卓越于 波哈尔滨医科大学附属二院 国外的冠心病防治指南：冠心病患者的LDL-C目标值越来越低 LDL-C 治疗目标 CHD或CHD等危症： LDL-C100 mg/dL 极高危患者： LDL-C70 mg/dL 2004ATPIII更新 如果不能使 LDL-C降至 70 mg/dL，应使 LDL-C 降低幅度 50% 所有CHD患者： LDL-C100 mg/dL CHD患者： LDL-C70 mg/dL是合理选择 2006 AHA/ACC指南 2008 ACC/ADA共识 高危患者： 1）有DM但无主要CVD 危险因素 2）无DM或CVD，但有≥2个主要CVD危险因素 极高危患者： 1）已知CVD； 2）DM+≥1个主要CVD危险因素 1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227–239. 2. Smith SC Jr et al. Circulation, 2006; 113:2363–2372. 3. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;1512-1524 冠心病患者 2007年中国血脂指南亦对冠心病的调脂提出了积极的建议 100 LDL-C 治疗目标 （mg/dL） *极高危患者指确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征 极高危患者 80 中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206 2008ACC/AHA对ACS患者提出更积极的建议 虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂 但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗 所有患者均应在出院时处方他汀 Krumholz HM et al J Am Coll Cardiol (Published online 14 November 2008) 临床实践 指 南 vs. ? 然而，临床实践和指南建议的差距有多远？ BRIG研究：门诊就诊的冠心病患者中， 仅50%的患者LDL-C达标 赵冬等 LDL-C水平在门诊就诊的冠心病病人中的分布 患者比例 胆固醇水平 达标率仅50% (%) BRIG研究 ： ACS住院患者中超半数的患者LDL-C不达标 LDL-C≥100mg/dl的病人比例（3323 ACS 住院病人） 赵冬等 (%) BRIG研究：有ACS病史的门诊患者中，半数患者LDL-C不达标 LDL-C≥100mg/dl的病人比例（2803有过 ACS 病史的门诊病人） 赵冬等 BRIG研究：LDL-C≥80mg/dl的ACS患者在入院前他汀治疗率仅为6%左右 在入院检查LDL-C≥100mg/dl的ACS患者中院前他汀药物治疗率 (%) (%) 在入院检查LDL-C≥80mg/dl的ACS患者中院前他汀药物治疗率 赵冬等 BRIG研究：仅13%的 ACS再发患者在入院前使用他汀治疗 (%) ACS再发患者入院前CHD二级预防用药情况 13% 21% 33% 23% 0 20 40 60 80 ACEI Aspirin β-Blocker Statins 赵冬等 实践 vs 指南 LDL-C达标率低 他汀使用率低 GAP 冠心病患者他汀干预策略 早期强化治疗，早获益！ PCI术前强化治疗，更多获益！ 长期强化治疗，持续获益！ 1, 早期强化他汀治疗，显著改善近期预后 MIRACL研究： ACS患者早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比在16周即显著减少心血管事件 PROVE IT研究 ACS患者住院10天内阿托伐他汀强化治疗的获益在30天即显现 从优秀到卓越 MIRACL：评估阿托伐他汀早期、强化治疗对ACS患者心血管风险的影响 不稳定心绞痛或 非Q波MI住院 n=3086 住院后24–96小时随机化 安慰剂 + 饮食控制 阿托伐 80 mg + 饮食控制 16 周 在第0、2、6和16周时进行评估 主要终点：死亡 ( 所有原因 )、非致死 MI、复苏成功的心脏驟停、心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需急诊住院 Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8. P=0.048 阿托伐他汀80mg 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周) 16％ 累积事件发生率（％） 主要终点事件发生率 曲线在1个月就分离 Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8. MIRACL：早期、积极阿托伐他汀治疗仅16周显著降低ACS患者心血管事