缺血性胸痛的处理原则.pptVIP

缺血性胸痛的处理原则 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 杨新春 在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年： 我国目前胸痛患者诊治的现状 错误诊断率仍然较高 临床评估和处理不够规范 “无辜”住院患者较多 胸痛患者诊治的目标 提高正确诊断率： 减少低危患者的过度诊断，从而降低由此造成的过度治疗； 减少高危患者的漏诊，从而加强患者的有效治疗。 使所有患者获得恰当、有效的治疗。 增加花费/效益比，减少医疗资源的浪费。 国外胸痛处理流程 Goldman 胸痛方案 （ Goldman Chest Pain Protocol） ACI-TIPI方案 (Acute coronary ischemia time-insensitive predictive instrument) 西悉尼胸痛急诊处理指南 （Western Sydney Health , Chest pain emergency management guideline ） 弗吉尼亚联邦大学胸痛处理方案 （Virginia Commonwealth University Medical Center) 北京朝阳医院胸痛中心 缺血性胸痛的处理原则 诊断和鉴别诊断 （个体化，扎实的临床基本功和认真负责的工作态度） 危险分层 处理： （基于循征医学证据，遵循临床指南要求） 一般治疗 抗心绞痛治疗 抗栓治疗 有创检查，再血管化治疗和再灌注治疗 对于胸痛患者，首先应当尽快回答的问题：患者的症状和体征继发于冠心病的可能性有多大？ 胸痛的原因： 心血管：冠心病、主动脉夹层、心包疾病、其他 胃肠道：消化性溃疡、胆绞痛、胰腺炎、肝肿大 食管：食管痉挛、食管返流、食管破裂 肺：肺栓塞、肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌 胸壁：皮肤、肌肉、骨骼、神经 纵隔 ：肿瘤、感染 其他：内分泌疾病、膈下脓肿、药物、精神性 胸痛分类 心源性胸痛 缺血性胸痛： 心外膜冠状动脉：粥样斑块及血栓形成、栓塞、夹层、炎症、痉挛、肌桥 微血管：内皮功能异常、高血压、心肌病及侵润性疾病 继发于心脏瓣膜病 心肌炎 心包：心包炎 血管：主动脉夹层、血管炎 肺栓塞 临床评估 病史： 疼痛5要素：性质，部位，放射，时程，诱发和缓解因素 危险因素、即往病史 体检： 一般情况，心血管，双肺 颈部， 腹部，四肢 辅助检查： ECG，心肌酶学 血氧，胸片，心脏超声，CT 续： 缺血性胸痛涵盖了冠心病的整个疾病谱，对急诊处理而言，关键是要识别出高危的ACS患者 因此，第二个问题：缺血性胸痛患者的临床不良后果可能性如何？也就是危险分层的问题。 精确的危险分层： 及时准确判断患者预后，交代病情，减少纠纷 为治疗策略的选择提供重要依据，及时救治患者 避免过度医疗和资源浪费 入院时患者的病史、查体、伴随临床情况，心电图和生化和炎症标志物等均可以应用于评估死亡和再发心脏缺血事件的风险。 ST段抬高的急性心肌梗死 非ST段抬高的ACS cTnI升高的ACS cTnI阴性的ACS 低度可疑的ACS 非ACS 一旦确定为缺血性胸痛的患者，在尽快危险分层后，应根据指南要求及时处理。 对ST段抬高的患者，应马上评估再灌注治疗的必要性， 对非ST段抬高的ACS患者，则根据危险分层结果予以处理，分为紧急介入、早期介入和保守/择期干预，进一步留急诊室观察或收住入院治疗。 CRUSADE研究：是否按照指南处理对ACS患者住院死亡率的影响 一般治疗 高危患者应持续心电监护 缺血正发作的应当卧床，其他情况亦可适当限制活动 注意保持大便通畅和避免饮食过饱 存在紫绀，呼吸困难和低氧血症的患者给予吸氧 对于症状剧烈的患者可以考虑适当镇痛治疗 抗心绞痛治疗 最常用的还是硝酸甘油，可以每5分钟含服硝酸甘油片 在ACS发作最初48小时内应该静脉使用硝酸甘油，用以治疗持续缺血，心衰和高血压 在静脉应用硝酸甘油时，应注意监测血压情况逐步滴定用量，如缺血症状或特征没有减轻，应当增加剂量，直至出现血压反应，一般收缩压不应110mmHg β阻滞剂----抗心肌缺血的基本药物 SAP: 心率 心肌收缩力 心肌耗氧量 运动耐量 心率 舒张期冠脉供血时间延长 心肌氧供应 减少心绞痛发作 UAP / NSTEMI 减少STEMI、猝死发生率 减少心肌缺血反复发作 减少心衰发生 STEMI 早期应用：降低心肌耗氧量，抗心律失常减少室颤发生 缩小梗死面