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心脑病证诊治说略 心脑病证诊治说略 　　何　任 浙江中医学院　杭州　310053 　　摘要　叙述了4种心脑血管疾病心悸怔忡、胸痹心痛、中风和痴呆的病因病机和临床 表现,总结了治疗此类病的治疗方法和原则,并附验案以供临床参考。 　　关键词　心悸怔忡　胸痹心痛　中风　痴呆 　　心脑病证,是指心与脑所致的疾病。我于2000 年10月在上海“国家级继续医学教育学习班”上曾作 《心脑血管疾病的诊治》的讲课,讲稿亦刊出过。现在 写这《心脑病证诊治说略》虽与上述讲课内容有所区 别,但其中个人认识体会不免有相同之处。 心主血脉、主神明。心病特征主要表现为血脉运 行障碍和神志活动异常。脑为精明之府,又称元神之 府。脑病特征亦表现为神志精神活动障碍。心脑病 证是由情志所伤、禀赋不足、年老体虚等引起心脑功 能失常。心脑病证有近10种。本文略举心悸、胸痹、 中风、痴呆4种。 1　心悸、怔忡 心悸是心跳,并有不安的感觉,不能自主。其脉 参差不调。怔忡指心动不安,虽无惊恐之事,但感难 以自持。主要由于阳气不足,阴虚亏损,心失所养;或 内停痰饮,瘀血阻滞,心脉不畅所致。心悸是由心跳 快重或不齐所起的病人自我感觉。最常见的病因为 全身或心脏神经功能不正常,如心脏神经官能症。其 他系统的疾病也可引起心悸。心力衰竭、心肌炎和心 包炎心跳加快,也作心悸。 余对此证之体会:①心悸怔忡是一种伤心伤神的 病证,多为心包血虚,相火扰迫。或以思虑劳神,或以 郁怒动火。总宜通过所出现症状找出原因。如心悸 怔忡而头晕汗出不寐者,宜养血益气降火安神;如心 悸而心神浮越不安者,宜清镇宁心;心悸而烦倦者,宜 补心。如用天王补心丸之类。②张仲景谓:“脉结代, 心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤专治气虚血少,脉 间歇者,一般心阴心阳、气血不足的心悸怔忡,都可以 炙甘草汤辨证加减。炙甘草汤以炙甘草为君,可用 10g。按原方炙甘草4两。除生地黄以质重用16两 外,其余药均较炙草为轻。且以炙甘草作汤名,尤见 制方之深意。而后世医家不深究而将本方用甘草置 于附庸地位。即如柯柏、尤在泾也认为“甘草留中 不使速下”等漫不经心的说法。不知甘草具有通经脉 利气血之功。又本方大枣用30枚,为经方中用大枣最 多者(现在处方大枣 30g,亦不过10枚)。 这些是用本方应注 意的。或谓“中医不 传之秘在于用量”。 诚非虚语。 [医案举例]　 患者,女,40岁,患心悸怔忡已3载,常发作,行动则 更甚,夜寐欠安。SGPT高,肝区痛。他处诊为窦性 心动过速,间歇脉,肝炎。宜养心理肝脾。丹参12g, 桂枝6g,炙甘草10g,枣仁10g,火麻仁6g,生地黄 15g,茵陈15g,垂盆草20g,麦冬10g,阿胶10g,红枣 30g,7剂。药后心悸轻减,夜寐亦安。原方加减,治 疗一段时间,肝功能正常,心悸怔忡已少见。 2　胸痹、心痛 中医文献古籍所说“心痛”范围甚广,往往涉及 胃、肺、痨瘵等病所引起之疼痛。《金匮要略》所说“胸 痹”,将病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不 足,下焦阴寒气盛,是一种本虚标实之证。本节是说 心脏病损引起的心胸痛。这种心痛可见于冠状动脉 粥样硬化性心脏病,心肌梗塞引起的心绞痛。其他如 心肌炎等疾病引起的心前区疼痛。其症状表现与“胸 痹”相符。 余对本病之体会:①一般胸痹心痛轻症,证见阳 虚并素有痰饮者,可用苓桂术甘汤。较重者即《金匮》 “胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心者”总以通阳开痹。 可以括蒌薤白半夏汤等加减。余亦常用《千金方》之 细辛散(细辛、草、枳、姜、栝蒌、地、术、桂、苓、酒)对胸 痹之痛连背者颇能见效。②重症即中医称“真心痛”, 其痛位置在“歧骨处,胃脘上”。《灵枢·厥病》说:“真 心痛,手足青至节,心痛甚。旦发夕死,夕发旦死”。 这是近似急性心肌梗塞合并循环衰竭之重症。急宜 芳香开窍、回阳救逆、活血化瘀。用苏合香丸合人参、 附子、丹参等。③综观胸痹心痛,其本在于气、血、阴、 阳之不足。其标在于痰、瘀、寒之存在。且应多注意 24 浙江中医学院学报2003年9月第27卷第5期　　 OURNALOFZHEJIANGCOLLEGEOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE杏苑琐忆时令对病之关系。如夏秋见本证,还往往多挟湿浊。 故其治或补或通都须辨明。做到“祛实通脉不伤正, 扶正补虚不碍邪”。 [医案举例]　患者,男,65岁,素患老慢支,曾以 冠心病心肌梗塞住院。一个月后出院。心痛见于心 前区,气闷闭,时心悸,未能减轻。苔薄舌色淡,脉结。 丹参20g,茯苓30g,桂枝10g,白术10g,炙甘草10g, 薤白15g,瓜蒌皮10g,炒枳壳10g,陈皮6g,干姜6g, 沉香曲10g,姜半夏10g,5剂。药后缓解,又以本方 为基础调治以巩固。按此患者胸痹心痛,因素有痰 饮,属水气凌心故心悸