如何看心肌酶谱的意义.doc

如何看心肌酶谱的意义 关于心脏标志物的基础知识 武汉大学医学院 作者：邹雄 　 ? ? 一、心脏生理和解剖基础? ? 心脏主要由心肌纤维组成，每条心肌纤维直径10μm～15μm，长约30μm～60μm。每一肌纤维有一层薄的肌膜，若干细胞核，许多线粒体，中央是肌原纤维。肌原纤维由许多蛋白微丝组成，分粗细两种，粗丝由肌球蛋白(myosin)分子组成，细丝由三部分组成：肌动蛋白(actin)，原肌球蛋白（tropomysin）和肌钙蛋白（troponin,Tn）。肌球蛋白长约200nm,直径2 nm～3nm，组成的粗丝长约1.5μm，直径15nm。细丝长约100nm，直径6 nm～7nm，其中，肌动蛋白是由双螺旋形式的G–肌动蛋白组成，原肌球蛋白是一细长的分子环绕在肌动蛋白外面，每隔40nm有一组肌钙蛋白。在钙离子作用下，肌钙蛋白复合体构型变化拉动覆盖表面的原肌球蛋白，暴露肌动蛋白，使肌球蛋白的横桥在肌动蛋白表面移动，结果细丝在粗丝中滑动，肌节间距离缩短，肌肉收缩。? ? 心肌细胞和骨骼肌细胞的主要区别在T管的排列和肌浆网上，肌动蛋白所依赖的钙离子主要来自于细胞外间隙而不是如骨骼肌来自肌浆，由于心肌需要不停搏动，要有持续的能量供应，所以线粒体占了肌浆容积的40％，而骨骼肌中线粒体仅占肌浆容积的2％。相对多核的骨骼肌，心肌往往只有一个核，至多两个核。? ? 心脏富含蛋白和利用能量的酶，如肌钙蛋白、肌红蛋白(myoglobin)、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase ,LD）等，这些都成为心肌损伤的标志物。其中，CK集中在M带，LD见于胞质和线粒体，cTn在肌浆中是细丝的一部分，肌球蛋白是粗丝的主要分子，由轻链和重链组成，糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase, GP)分布在肌浆网内层，脂肪酸结合蛋白(fatty acid–binding protein, FABP)和肌红蛋白散在分布肌浆中。? ? 心脏系统疾病有许多种，和临床检验有关的疾病主要是冠心病、心肌疾病和心力衰竭。冠心病是目前最常见、危害最大的心脏疾患，临床可表现为心绞痛和心肌梗死。其病理改变为冠状动脉发生粥样变，血管硬化，管腔狭窄，心肌供血减少。最近学术界提出了急性冠脉综合征（acute coronary syndrom, ACS）的新概念，结合心电图和病理改变更准确反映病人的实际情况。急性心肌梗死最常导致左心衰，80％的急性心肌梗死死于心衰、心源性休克。除了急性心肌梗死外，心肌炎是儿童和青年人常见的心脏疾患，由于目前尚无金标准，临床不易确诊。 ? ?? ?? ?? ?? ? 二、冠心病危险因素学说? ? 冠心病的发生与许多因素有关。危险因素（risk factor）是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素，它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。危险因素有助冠心病的诊断。目前发现冠心病危险因素已达百余种，如年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟等，但程度有别，相对危险度（relative risk, RR）不同。 RR是指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平者相比较，冠心病发病的概率的比值。 最有价值的可及早预防和治疗的危险因素是高血脂、C–反应蛋白（c–reaction protein, CRP）和凝血因子异常。? ? 高血脂长期以来一直被认为是冠心病的主要危险因素，其常规测定指标是TC、HDL－C和TG，其中TC／HDL-C比值可更准确地预报冠心病的发生，TC／HDL-C＞5，冠心病发病率急剧上升。我国目前也将TC、HDL－C和TG作为冠心病临床诊断的首选辅助指标。? ? 炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤，炎症和其他重要的危险因素共同作用促进平滑肌增生、内膜下胶原纤维排列紊乱等组织学改变是动脉硬化的关键步骤。体内外试验证明CRP与冠心病密切相关，被看做独立的危险因素。CRP可激活补体系统和促进中性粒细胞粘附，吸引冠脉斑块中的补体，在动脉硬化的形成和发展中起重要作用。其升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程或／和粥样斑块的脱落，与冠脉不良预后有关，比其他炎性因子更能反映冠脉病变的进程。和严重感染时的CRP不同，冠心病人的CRP仅轻度升高，通过冠状动脉造影发现，造影阳性病人的CRP比阴性病人高，但始终处于基线水平。在早期，冠心病人的CRP状态曾称为“基线CRP”，以后统一称为超敏C反应蛋白(high sensitivity CRP，hsCRP)。? ? 在AMI发生后3h，中风后12h，在血中可测到升高的CRP，未经溶栓治疗的AMI的CRP升高与梗死范围和心衰发生密切相关，CRP不高的急性心肌梗