山东大学学生社会实践基地资格认定.doc

PAGE PAGE 3 双S减肥女刊评测网： 山东大学学生社会实践基地资格认定 申 报 书 （编号： ） 山东大学 年 月 日 申报单位 基地名称 基地类型 项目化社会实践基地（ ）体验式社会实践基地（ ） 综合型社会实践基地（ ）服务济南社区志愿工作站（ ） 建立时间 基地级别 学校级（ ） 学院级（ ） 所在区域 省 市 县（区） 乡（镇、街道办事处） 校方负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 校方联络人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 共建单 位 单位全称 负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 联络人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 通讯地址 邮编 单位简介 社会实践基地的功能定位 基地的主要实践项目或体验实践岗位 基地的规划建设情况 基地物质保障及安全保障情况 基地的管理方式及制度建设情况 设立奖学金、基金，进行联合人才培养等情况 开展服务地方、服务企业工作的情况 共建协议的主要条款 基地建立以来工作及活动开展情况 基地建设及管理经费预算（2008年） 费用类别 金 额 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 共 计 元 学院自筹 共建单位投入 实践师生自筹 申请建设经费 元 元 元 元 基地本年度的工作及活动计划 关于基地建设、管理其它需要说明的问题 指导教师 姓名 职称 电话 手机 E-mail 学院申报意 见 以上情况均属实，同意申报。 学院承担建设及管理经费 元。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 共建单位申报意见 以上情况均属实，同意申报。 我单位承担建设及管理经费 元。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 学校认定意 见 1.经审核，认定该基地合格； 2.（ ）确定该基地为校级基地，拨付立项启动经费 元。 （ ）确定该基地为院级基地，拨付立项启动经费 元。 山东大学团委（盖章） 年 月 日 填表说明：1、对各级各类实践基地资格认定均需填写此表；2、共建单位简介、主要实践项目或体验实践岗 位描述、共建协议的主要条款、基地建立以来工作及活动开展情况、基地本年度的工作及活动计划等栏目均 可另附页；3、申报书中带（ ）的填写项，请用“√”选择性填写，其它内容请描述性填写；4、编号由学 校统一填写；5、多个以上学院合作建设的基地，需多个学院协商有关事宜、共同签署意见；6、本申请书1 式3份，申报单位、共建单位、校团委各保留1份；7、若对申报书填写有不清楚的地方，请咨询69964。