住院病历痛风首次病程记录.doc

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病 史 记 录 科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 姓名：ⅩⅩ 性别：ⅩⅩ 年龄：ⅩⅩ 婚姻：ⅩⅩ 职业：ⅩⅩ 民族：汉族 出生地： ⅩⅩ 住址： ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-05-03，09：00 记录日期： 2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体 格 检 查 T 36.9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心浊音界不扩大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等， ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病 史 记 录 科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。 血尿酸（本院012-05-03）：640umol/L。 初步诊断：痛风石合并感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常—房颤 心功能Ⅱ级 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病 史 记 录 科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 2012-05-03，10：00 首次病程记录 患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复趾指关节肿痛10年，加重7天” 入院于2012-05-03，09：00。 病例特点： 1、患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下