ASM慢性咳嗽经验性治疗.ppt

慢性咳嗽的经验性治疗 同济大学附属同济医院呼吸内科 邱忠民 慢性咳嗽一般情况 定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦 治疗方法 病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法 经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段 病因导向治疗 定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽 病因导向治疗(历史) 1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度 1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南 病因导向治疗的分类 test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗 step by step 边检查,边治疗 病因导向治疗分类(test all, then treat) 病因导向治疗 test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵 先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、 24小时食管pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊 step by step 费用相对少,诊治时间长 先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492 病因导向治疗(意义) 明确了慢性咳嗽的常见病因 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽 揭示多种病因同时存在, 提高治愈率 慢性咳嗽三联征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 治愈率可达84～98% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946 病因导向治疗(局限性) 明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展 较多辅助检查增加医疗费用 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效 经验性治疗 定义： 无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病 经验性治疗(实施基础) 常见病因较明确 常见病因有相应治疗措施 UACS －抗组胺药物 CVA －支气管扩张剂和糖皮质激素 EB －糖皮质激素 GERC －质子泵抑制剂 常见病因无恶性疾病 经验性治疗(优点) 简单方便,利于在基层医院推广 无需大量辅助检查,节省医疗费用 缩短初始治疗时间,尽快缓解症状 减少有创检查痛苦,提高依从性 经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围 常见病因经验性治疗 UACS CVA EB GERC UACS 病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6 mm