余力生：听力重建新进展.ppt

听力重建的新进展 北京大学人民医院 余力生 手术对外耳道共振频率的影响 外耳道的共振频率为2800~3100Hz。因此在2~4kHz频率声压大约增强了10dB。 传统乳突根治术后，外耳道和中耳的声学环境发生了改变，体积扩大降低了共振频率。研究发现： 外耳道入口越大，共振频率越高 术腔的体积越大，共振频率越低 根治术腔声学特征改变 乳突根治术腔的共振频率从正常人的2942Hz下降到1939Hz，主要原因是体积从0.9ml增加到2.3ml引起的。 由于术腔扩大，外耳道在3~4kHz的声压加强作用减少了约10dB。2800~3200Hz的基音区域对整个言语频谱意义重大。 根治术腔声学特征改变 根治术腔鼓膜后体积的下降，是声学特征改变的另外一个原因。正常的中耳乳突的体积大约为6cm3，根治术腔，鼓膜后的体积下降到大约1 cm3。平坦形的鼓室体积下降的更多（0.5 cm3），根据试验和计算，在低频区域会出现10dB，甚至更大的传导性聋。 外耳道后壁重建 乳突根治术后，要根据情况缩窄术腔。外耳道口的大小与术腔大小相匹配。在封闭乳突前，必须去除所有的粘膜上皮细胞，以避免潜在的感染和长期不干耳。如果术腔与正常的外耳道相近，就不必要扩大外耳道入口。缩窄乳突根治术腔可以提高声压的放大加强作用，提高大约10dB，共振频率甚至可以接近正常。 封闭乳突腔的各种方法 A. 用骨粉和软骨 B. 用骨粉和肌肉 C. 用肌肉和软骨 D. 用骨粉、肌肉和软骨 鼓膜重建 恢复鼓膜的解剖和功能特征。有三个明确目标： 可靠地修补穿孔 在通气障碍时有足够的稳定性 建立近似于正常鼓膜的声学特征 重建的鼓膜的声学-机械特征取决于修补材料以及手术方法的选择。原则上：材料硬度越大，对抗大气压力振动和通气障碍（内陷）越稳定，但是声音的传导越差。术者要根据患者的不同情况制定个体化的治疗方案。 修补材料的选择 现在鼓膜修补最常用的材料是：自体的颞肌筋膜、软骨膜、耳屏或耳廓软骨。这些材料在术中获得方便，与异体材料相比，没有感染的危险。修补材料的选择要根据鼓膜、鼓室的病变情况以及中耳通气的情况。 鼓室粘膜正常、通气良好 鼓室粘膜正常、通气良好、干耳，而且鼓膜小~中等大小的穿孔首选颞肌筋膜和软骨膜。软骨膜由于不回缩，成功率更高。现在绝大多数情况下选择内置法。 鼓膜大穿孔 可以在下面放置明胶海绵起支撑作用；或者使用纤维蛋白胶。但是鼓室放置明胶海绵后，鼓膜可能与鼓室发生粘连。纤维蛋白胶比较贵，不能普遍使用。还有一种方法是在鼓膜穿孔前缘做点状的“穿透技术”。只有点状地切开纤维鼓环以保证可靠的吸附力存在，不用担心钝角形成。但是要尽量避免过多地松解前面的鼓膜。 鼓膜前部的穿孔 建议使用所谓的“外-内置法”，移植物在鼓膜的内侧、锤骨柄的外侧。这样的固定有很高的稳定性，特别是陡降的锤骨柄，成功率明显提高。这样可以避免鼓膜与鼓岬发生粘连。但是要特别注意，要仔细地剔除锤骨柄表面的上皮残余，以避免形成胆脂瘤。 传统的内置法：移植物放在鼓膜内侧 内、外置法：移植物在鼓膜内侧，但是在锤骨柄的外侧 中耳通气障碍、鼓室粘膜异常、鼓膜完全性穿孔 鼓膜修补物愈合的前提是良好的鼓膜血供和接近正常的中耳通气。对于不张性中耳炎或内陷袋，常规的材料的机械稳定性不够。这是使用软骨是最好的选择。用软骨修补鼓膜的成功率在98%~100之间，特别是曾经有过鼓膜修补失败的病人。 软骨的特点 软骨与其他鼓膜修补材料相比，听力结果没有显著性差异。但是试验研究发现软骨材料改变了鼓膜的振动情况。研究发现，用薄的软骨片，层厚约200~300μm，其声波传送特征与正常的鼓膜相近。当大气压力发生变化时，削薄的软骨的稳定性并不均匀。层厚为500μm被认为是最适中的，既有足够的抗张力，又有良好的声音传递特性。 各种软骨技术 软骨既可以单独作为鼓膜的修补材料，又可以附带软骨膜，作为复合材料一起使用。根据软骨的形状不同有不同的手术技术。一般分成： l????? 条栅状技术 l????? 软骨片技术 l????? 岛状软骨技术 l????? 绷紧环技术 条栅状技术 是最早的软骨重建技术。Heermann垂直地把耳屏软骨切成6条，像拱桥一样架在鼓室内，然后用软骨膜或者颞肌筋膜覆盖软骨条。缺点是软骨片较厚，减小了鼓室腔，可能与鼓岬粘连或者使鼓膜的（锐角）变钝。已经证实，用条栅状软骨修补鼓膜，术后的听力效果常常比预计的要好得多。振动衰减的幅度取决于软骨的数目和厚度。要想改善声学传递效果，要减少软骨条的数目，从6条减为3条，并且建议削薄软骨，层厚大约为0.5mm。 各种软骨技术 A. 岛状技术 B. 软骨片技术 C. 条栅状技术 D. 绷紧环技术 软骨片技术 保留了软骨的连续性。一般将软骨片放在骨缘后面，可以达到稳定的重建。但是这样回使鼓膜变得僵硬，与条栅状技