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1例高龄高危患者PCI术后并发急性呼吸衰竭急救与护理 　　1 病例介绍 　　患者男，83岁。于2011年7月12日12：40因“发现血压高15年，突发胸闷痛6h，加重伴呼吸急促2h”入院。既往史：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿20年，无糖尿病史；长期间断服硝苯地平缓释片等降压药。查体：T 37.5℃，R 31次/min、BP 200/100 mmHg,神清，烦躁不安，双肺呼吸音粗糙，散在干、湿?音，心界向左下扩大，心率144次/min，律不齐，A2P2。辅助检查：血常规 WBC12.9×109/L、中性粒细胞84%；心肌酶学：CK-MB 85 IU/L、MYO 248μg/L、TnI 4.21μg/L；CK 1473 IU/L、LDH 463 IU/L；BNP 88ng/L； INR 1.02；动脉血气分析：pH 7.38,PaO2 65 mmHg,PCO2 48mmHg, SO2 89%；心电图：房颤、偶发室性早搏、左室高电压，STⅡ、Ⅲ、avF、V1-6水平及下斜型压低0.1～0.3mV，多导联T波倒置及负正双向。诊断为：1.冠心病，急性广泛前壁、下壁非ST段抬高型心肌梗死，心房颤动，NYHA心功能III级，2. 高血压病3级（极高危），3. 慢性支气管炎急性发作，4. 慢性阻塞性肺气肿。医嘱予镇静、止痛、抗凝抗血小板、及静滴硝酸甘油等治疗，急诊行冠状动脉造影及支架置入术。选择性冠状动脉造影检查示左冠前降支近段次全闭塞，第一对角支粗大、其近段中重度狭窄，回旋支开口轻度狭窄，右冠脉未见明显狭窄。采用Stromer 2.0mm×20mm球囊预扩张前降支近段、第一对角支近段病变后，分别在前降支近端和对角支放置Cypher 3.5mm×23mm、3.0mm×18mm支架，术后重复造影前降支前向血流TIMI 3级。术毕安全返回CCU，神志清楚，回答切题，生命体征平稳，腹股沟区伤口无渗血，双足背动脉搏动好。术后常规给予抗凝抗血小板、辛伐他汀、维持水电解质平衡及抗感染治疗。于19：25病人逐渐意识恍惚、面色渐苍白、嗜睡、呼吸浅慢、频率13次/min；体温38.5℃，血压90/35mmHg,心电监护示：心房颤动，心率150次/min。急诊抽血查BNP： 364 ng/L，D-二聚体：阴性，血气分析 pH7.27,PaO2 36 mmHg, PaCO2 60.1 mmHg,碱剩余（BE）0.6 mmol/L，SO2 59.4%。医嘱立即以吸氧浓度65%、同步间歇指令通气（SIMV）模式，行呼吸机面罩辅助通气治疗，并予扩容、持续多巴胺等维持血压等。 治疗近2h患者仍嗜睡，呼吸频率紊乱，血压波动在90-115/50-75mmHg，TcSO2 90%-95%，房颤、心率90-110次/min。于21：00行气管插管术以氧浓度70%接呼吸机辅助通气治疗，半小时后复查动脉血气分析pH 7.285，PaCO2 42.7mmHg，心房颤动、心率130-140次/min，血压100/70mmHg PaO2 70 mmHg，HCO3－20.5 mmol/L，SO2 91.4%。双肺可闻及散在干湿性罗音；再改为呼气末正压通气（PEEP）模式，吸氧浓度升高至100%后， TcSO2逐渐升至93%、心率降至80次/min。2h后将吸氧浓度逐渐降为60%继续呼吸机辅助通气等维持治疗。 至7月13日8：00复查动脉血气分析pH 7.349，PaCO2 34.9mmHg，PaO2 80 mmHg，SO2 95.2%，17：00复查动脉血气分析pH 7.415，PaCO2 36.6mmHg，PaO2 129mmHg，SO2 99%，予拔除气管插管、改用自主呼吸（SPONT）模式面罩呼吸机辅助通气。18：00在吸氧浓度40%条件下复查血气分析pH 7.442，PaCO2 40.4mmHg，PaO2 118mmHg，HCO3－27.8 mmol/L，SO2 98.7%。由于患者夜间存在睡眠呼吸暂停，白天呼吸机模式为SPONT模式，夜间改为同步间歇指令通气（SIMV）模式。经呼吸机辅助呼吸等处理后患者病情渐平稳，连续四天使用呼吸机辅助呼吸后改为间断面罩呼吸机辅助治疗，TcSO2维持97%左右，无明显胸闷痛。于7月19日病人神志清晰，对答切题，精神、食欲尚可，房颤消失转为窦性心率，继续抗感染、支持等治疗，查体：血压125/75mmHg、心率65次/min，窦性心律，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。7月30日痊愈后出院。 　　2 护理 　　2.1 无创呼吸机护理 　　2.1.1 心理护理：向病人及家属讲解呼吸机的目的、方法及注意事项。使用前确认呼吸机的工作状态正常后选择合适面罩型号，妥善固定，松紧适度。对使用面罩引起的面部不适和吞咽气体引起的胃肠胀气予以解释。向病人