导管室质量考核标准.doc

导管室护理质量考核标准（100分） 导管室管理（25分） 信息来源 项目 质量标准 应得分 扣分标准 扣分 责任者 护理部检查 提问清洁员、护士 环境 管理 （7） 各室窗台、地面、墙角、柜后、下 面、各物体表面无灰尘、污垢、血迹。 2、手术间无血腥味、厕所无臭味。 3、窗明几静，墙壁不乱挂物品。 4、各工作间物品摆放有序，台面整齐。 5、更衣柜清洁，不放私人物品。 6、做到四轻：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。 7、导管室无四害（苍蝇、蟑螂、老鼠、蚊子） 1 1 1 1 1 1 1 一处不合格扣0.5分 护理部检查 提问护士 安全 管理 （10） 电源插头安全、完整。 氧气位置合理，保证使用。 病人入室后、操作前、病人离开导管室前核对无误并签字。 病人术中卧位舒适、安全，防止褥疮、挤压、功能障碍。 执行口头医嘱时，要复诵一遍，严格执行三查七对。 抢救物品齐全，班班交接，有登记。 起搏器手术前后做好物品清点，防止腔内遗留物品。 有应急照明措施。 发生差错及时上报，认真讨论，事故发生率为零 10、介入耗材每日检查，每月统计，无过期，保证使用。 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 一处不合格扣0.5分； 一处不合格扣0.5分 一人次未做到扣0.5分 发现一人次不得分，另行处理 发现一人次不得分，问护士一次答不准扣0.5分 一处不合格扣0.5分； 问护士一人次不知道扣0.5 应急灯不能用不得分 发现一人次不得分，隐瞒一人次连扣3个月奖金 有过期现象不得分 护理部检查 提问护士 业务 管理 （8） 有年、季、月、周计划，总结按时完成并落实。 业务学习1-2次/月，有计划、安排并有记录 查阅科室各级各类护理人员三基训练计划及实施方案，每月护士考核一次又登记，三基水平考核达标率100%。 有科研论文（省级以上刊登或会议上交流） 质量管理有计划、措施、检查、记录 各种表格按时完成，填写准确、齐全。 按要求完成上级部门各项指令性任务。 护士长每周参加护士长例会。 1 1 1 1 1 1 1 1 一处做不到扣0.5分 少一次扣0.5分 每降1%扣0.5 无科研论文不得分 查记录缺一项扣0.5 一项不合格扣0.5 未完成不得分 不按时完成扣0.5 少参加一次扣0.5 消毒隔离（25分） 信息 来源 项目 质 量 标 准 应得 分 扣 分 标 准 扣分 责任者 护理部检查 提问护士 提问卫生员 询问问麻醉师 毁形 处理 一次性物品用后一律毁形 1 一处不合格扣0.5分 一人 一针 注射器、针头做到一人一针一管一用 1 做不到不得分 物品 灭菌 1、各类无菌包符合要求，无过期，包无破损，标签注明消毒日期、（年、月、日）责任者，灭菌期不超过一周，包内有灭菌指示剂，灭菌物品可追溯 2、各种消毒液浓度达标 3、无菌持物钳效期4小时 4、置于容器中的无菌物品（棉球纱布等）一经打开保存时间不超24小时，注明开封时间 2 1 1 1 一个包不符合要求扣0.5分 一处不合格扣0.5分 未做或问护士不知道不得分 一处不合格扣0.5分 一般 管理 无菌容器保持密闭，每周更换及灭菌2次 洗手规则严格、每月监测，方法正确 无菌物品和非无菌物品分别放置 无菌物品一旦浸湿不能再用 5、医用垃圾和生活垃圾分别放置，各种垃圾严格按《医疗废物处理条例》 处理 7、各项操作严格执行无菌操作技术及操作规程 8、处置桌物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区 9、无菌物品、空气、手、物体表面的细菌培养1 次/月， 10、连续使用中的氧气湿化瓶、各种管道按时消毒并更换，湿化液每日更换，用后终末消毒，干燥保管。 11、污染物品按要求特殊处理。 12、每周彻底导管室1次,地面、物体表面、回风口、墙壁、天棚彻底清洁 13、三个区域的墩布、抹布分别固定，用500mg/L 含氯消毒液浸泡、清洗 14、器械物品用毕清洁后，送供应室消毒灭菌。 1 2 2 1 2 、 2 1 1 2 1 1 1 1 一次不合格扣0.5分 发现1人次不合格扣0.5 1件物品放置不合格扣0.5分 一次不合格扣0.5分 问护士不知道扣0.5分 一处不合格扣0.5分 一人做不到扣0.5分 不符合不得分 一次一项未监测扣0.5分,无记录扣0.5分 1项做不到扣0.5分,问护士1人次不知道扣0.5 发现一例不符合要求扣0.5 一处不合格扣0.5分 一处不合格扣0.5分 问护士不知道扣0.5 质量管理（25分） 信息 来源 项目 质 量 标 准