李勇－高血压2.ppt

降低血压的益处 降低血压的益处 患者评估 可确定的高血压病因 心血管疾病危险因素 靶器官损害 影响高血压患者预后的因素 影响高血压患者预后的因素 心血管危险因素 靶器官损害 糖尿病 关联临床状况 治疗 治疗目标 生活方式改变 高血压治疗流程演示图 JNC 7成年人血压分类和处理 启动抗高血压治疗的条件 总体心血管危险的水平 决定是否治疗干预 收缩压和舒张压的水平 决定治疗干预强度 高血压患者危险分层 血压水平为正常高值 SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预 非药物治疗－－生活方式改变 目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾病状态 所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物治疗，均应采纳生活方式改变 戒烟 减少酒精摄入：男 20-30g乙醇/天，女10-20g乙醇/天 减轻体重 体力运动：步行、慢跑或游泳30-45分钟，每周3-4次 限制钠盐摄入：10.5g减至4.7-5.8g，血压降低4-6mmHg 鼓励食用水果、蔬菜、鱼， 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 抗高血压药物治疗的策略 药物治疗原则： 一般数周内逐步达到降压目标值 多数患者需要联合二种以上抗高血压药物 起始是否需联合治疗取决于基线血压水平 合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合 低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始 如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种 选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂 特别注意药物不良事件－－依从性差的重要原因 单一药物治疗 vs 联合药物治疗 单一药物治疗起始 优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好） 缺点：费时费力，依从性差 联合药物治疗起始 优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症 二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用 低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳 缺点：可能使用不必要的药物 未经治疗时的血压水平 是否存在其它危险因素和靶器官损害 随访和监测 抗高血压治疗的临床益处 抗高血压药物的选择 抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身, 并非所用的降压药物 但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处 ARB－脑卒中(LIIFE 研究) 利尿剂/ ARB －心力衰竭 ARB /ACE抑制剂－肾功能恶化 ( RENAAL 研究) ARB－左心室肥厚 ( LIIFE 研究) 钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化 ALLHAT研究的缺陷 90%受试患者随机分组时已经接受抗高血压治疗，绝大多数为利尿剂。因此，ALLHAT实际比较利尿剂与换用其它受试药物之间的作用。 换用其它受试药物的患者收缩压较利尿剂组高：多沙唑嗪高2.0mmHg，氨氯地平高1.1mmHg，赖诺普利高2.3mmHg 溶交感药物（阿替洛尔、可乐啶、利血平）作为受试药物的联合治疗药物，已与现代临床观点不符，不被推荐用于临床实践，另外，这些药物增加利尿剂的降压作用远强于其它受试药物 无完整全面的终点评估，对软终点如心力衰竭的影响特别明显 JNC 7中的强制性适应证（compelling indications） 各类药物的强制性适应症 特殊人群的抗高血压治疗 老年人(LIIFE 研究 ISH 亚组) 糖尿病 ( RENAAL 研究) 合并脑血管疾病 (LIIFE研究) 合并冠心病 合并心力衰竭 (ELITE II 研究) 肾功能障碍 ( RENAAL 研究) 妊娠 抵抗性高血压 老年患者的抗高血压治疗 抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率 对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整 注意预防体位性低血压 多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg） 荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低 SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差 糖尿病性高血压患者的治疗 非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入 降压目标：130/80mmHg 联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物 肾保护：I