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社会医疗保险中的医方道德风险问题研究综述殷淑琴,马亚娜【摘要】医方道德风险问题,是医疗保障制度难于真正控制费用的主要问题所在。对国内外的有关研究进行了总结性回顾,并展望了研究的趋势。【关键词】社会医疗保险;医方道德风险;费用控制【中图分类号】R192【文献标识码】A医方道德风险就是指在社会医疗保险市场中,医疗服务的提供方———利用信息占优势的主导地位,出于经济利益的驱动,为了自身利益最大化所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[1]。具体表现在:医方利用其处方权和信息优势,开大处方,做不必要的医疗设备检查和实验项目检测,延长参保病人的住院时间,“诱导”参保病人进行医疗消费等。2国外研究现状诺贝尔经济学奖得主Arrow[2]于1963年发表的《不确定性和医疗保健的福利经济学》提出:由于健康和疾病风险的不确定性,同时高度专业化的医疗服务,导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制,甚至造成了诱导性需求,使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效抑制。20世纪80年代初以来,以Pauly等[3]为代表的经济学家们讨论的中心话题就开始转向如何将公共医疗保险中信息失灵的后果最小化。于是,防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等改善政府行政管理的具体干预措施便成为研究的热点话题。信息不对称是医疗服务市场的一个突出特点。在医疗服务提供过程中,医生对医疗服务的数量和质量往往起着重要的决定性作用,因此,对供方的有效控制可能是控制医疗费用过快上涨的有效方法。目前,对于供方的控制方法主要有:定额补偿方式(也称预付制),常用的又分为3种,即按人头付费(capitation)、总额预付(pps)和按病种付费(DRGs)[4]。20世纪70年代后,管理式保健(managedcare)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已经成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[5]。管理式保健的实质是通过与医疗服务者签约,积极主动干预医疗行为,达到降低费用支出的目的[6]。20世纪80年代起推行按病种付费后,有学者建议在美国推行以资源为基础的相对价值系统(RBRVS),该思想认为:应考虑医生服务中投入的1研究背景人均生活水平的提高,疾病谱和死因谱的变化及医疗科技进步等因素都导致了医疗费用的快速上涨。然而,医疗费用迅猛增长最重要的原因是由于现有医疗保险体制所存在的种种缺陷而造成的道德风险问题,其中关键的是医方的道德风险问题,为了自身经济利益的最大化过度提供医疗服务,最终导致医疗资源的极大浪费和医疗费用的攀升。在我国,医生道德风险问题十分严重,它是医疗保障制度难以真正控制费用的主要问题所在。作为代理人的医生可能利用信息优势,采取有损于患者的行为,从而造成医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长。1980年我国卫生总费用占GDP的比重仅为3.17%,而2006年该比例已经是6.3%。这种趋势如得不到有效控制,国家财政将难于承受。在我国,新的医疗保险制度正在全国逐步推行,对新制度下医生道德风险的规避和有效控制关系到能否“用比较低廉的费用,提供比较优质的医疗服务,以满足广大人民群众的基本医疗需求”,关系到新的医疗保险制度能否健康持续运行和不断完善。【作者单位】苏州大学医学部放射医学与公共卫生学院,江苏苏州,215123【作者简介】殷淑琴,女,1971年生,硕士研究生,研究方价值,从而作为服务报酬依据。研究认为,RBRVS补偿方式可能对医生行为提供一个较中性的激励机制,在很大程度上改变了医生的医疗行为模式,减少一些不必要的服务利用[7]。20世纪90年代,纵向一体化的发展表现为整体服务系统(iniegratdedeliveysyetem,ID)策略,它的主要特点是:以社区健康为中心,提供连续保健、用既定的资源管理健康及对社区负责;社区卫生保健管理系统可以由虚拟组织、整体服务提供系统网络和愿意共享风险、费用、报酬、知识和技能的社区机构共同组成。支付制度的改革和完善,是合理控制卫生费用唯一的也是最有效的方法,新的支付形式对提供者承担财务风险正在施加越来越大的压力,这样可以促使医疗服务提供者尽可能地保持所服务人群的健康,而当疾病发生时,则用尽可能好的成本-效果方式来使患者恢复健康。如使用临床指南和诊疗路径的跨学科小组、全面质量管理(totalqualitymanage2ment,TQM)方法、保健管理系统及结局报告系统来对风险进行有效管理[8]。3国内研究现状险中医方道德风险产生的根本性原因是“第三方”制度,而我国社会医疗保险中医方道德风险产生的具体原因有信息不对称、治疗不确定性等;王锦锦等[14]认为,医疗供给方诱导需求问题,其原因在于第三方支付效应、价格补偿效应和医疗伦