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民间纠纷调解申请书 当事人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 联系电话 法人及社会组织的名称 联系电话 地址 法定代表人姓名 职务 联系电话 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人 登记日期 年 月 日 说明：调解申请书可以由申请人本人或他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇（街道）人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。 民间纠纷受理调解登记表 当事人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 联系电话 法人及社会组织的名称 联系电话 地址 法定代表人姓名 职务 联系电话 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日 （人民调解委员会印章） 说明：“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如邻里、婚姻、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。 民间纠纷调查笔录 时间 地点 事由 参加人 被调查人 被调查人 被调查人 笔录：