区医疗保险定点医院考核分级管理办法-襄阳人力资源和社会保障局.docVIP

附件1： 襄阳市基本医疗保险定点医疗机构 分级管理办法（暂行） 为了进一步规范定点医疗机构管理，建立定点医院“准入、制约、退出”机制，健全科学、合理、长效的医疗管理服务体系，引导医院恪守诚信、规范运作，不断提高医保服务管理水平，有效控制医疗费用不合理的增长，确保基金合理支出。根据《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》（省人社办发［2010］121号），结合我市实际制定本办法。 第一条 分级管理范围：本统筹区内所有医疗保险定点医院都应纳入分级管理范围。取得医疗保险定点资格不足一年的，或医保服务量较少的定点医院，可暂不纳入考核。 第二条 考评内容及等级划分：考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、住院管理、监督管理、自主管理等方面。根据本《办法》对定点医疗机构上一年度医疗服务管理情况进行考核。 定点医疗机构等级划分为四级，即：AAA级、AA级、A级和无级别。AAA级、AA级、A级定点医疗机构的评定数量原则上以不超过参加评定医疗机构总数的20%、30%、40%的比例确定。排名靠后且违背医疗保险政策情节较为严重的为无级别，其比例按参加评定医疗机构总数的10%确定。 第三条 考核分级的组织管理：考核评价分级工作由各级人力资源和社会保障部门负责组织实施。 定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门负责本地A级及以下级别定点医疗机构的评定；市人力资源和社会保障部门负责本级A级及以下和全市AA级定点医疗机构的评定。达到AAA条件的，由市人力资源和社会保障部门统一向省厅推荐评定。 第四条 考核坚持公开、公平、公正原则。按照考评、审定、公示、公布、备案的程序进行。 （1）考评：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门分别组织卫生行政部门、行风评议代表和专家等，按《襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表》（附件2）《各类医院平均住院费及费用结构控制标准》（附件3）对定点医疗机构进行考核评分。 （2）审定：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门根据考核评价结果，按照管理权限确定各定点医疗机构的级别。超出本地权限的，当地人力资源和社会保障部门签署意见，报市人力资源和社会保障部门复核审定。 （3）公示：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门分别将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。如有投诉，经人力资源和社会保障部门核实后属实的，重新确定级别。 （4）公布：市、各县（市）和襄州区分别将考核评定结果，通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体公布。 （5）备案：考核评价工作结束后，各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门将本地定点医疗机构分级情况汇总报市人力资源和社会保障部门备案。 第五条 人力资源和社会保障部门根据定点医疗机构分级情况，对定点医疗机构实行分级管理。除日常稽查外，对评定等级较低的，要增加集中稽查次数。 第六条 考核与结算：考核被评为AAA级和AA级的医院，全部返回质量保证金；考核被评为A级的医院，返回质量保证金的50％；考核确定为无级别的医院，质量保证金不予返回。考核被评为AAA级的医院，统筹基金给予一次性补助，补助标准按当年住院结算人次数乘以结算定额的5％确定。连续2年被评为无级别的医院，终止医保服务协议，取消医保定点资格。 第七条 定点医疗机构分级实行动态管理。定点医疗机构等级评审工作每年进行一次，连续2年评为A级的可参加AA级评定，连续2年评为AA级的可参加AAA级评定。已获得级别的定点医疗机构，在下年度考核评分中，根据考核得分重新评定等级。 第八条 定点医院有下列行为之一的，取消医院等级，且当年不予考核，直接评为无级别： （一）因违反医疗保险政策或医疗保险服务协议被媒体曝光经查属实的; （二）定点医院或其科室采取编造虚假病历资料、虚报医疗费用等行为，以骗取医疗保险基金，情节较重的; （三）被群众举报或查出有其它严重医疗保险违规行为，造成严重不良后果和社会影响的。 第九条 本办法自2011医疗保险结算年度起执行，原定点医疗机构考核办法与本办法不一致的，以本办法为准。 第十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 附件2：襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表 序号 类别 考核项目 标准分 考核要求 评分办法 1 基础 管理 医保机构与管理 40 设立医保管理机构配备医保专职管理人员；明确医疗保险管理机构职责；有医疗保险相应管理措施并落实：有医保文件管理档案及年度总结；医保办定期对科室执行医保政策检查记录及分析；有医保就医指南或流程图；对常用药品及医疗服务价格有公示；开设