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提 纲 一、 HSE管理体系产生的背景及发展历程 帕玻尔．阿尔法石油天然气生产平台的天然气分离和处理设施在平台最初设计时没有考虑，是后来增加的。平时平台上有两台凝析油注入泵，一台使用，另一台备用。 1988年7月6日，一台凝析油注入泵(A泵)停用检修，按原计划在下午下班前检修完毕，但下班时，维修工没有将A泵检修完毕，于是就填了一张维修单，注明“A泵没有检修好”，送到平台经理的办公室，但当时由于平台经理非常繁忙，这个维修工就将维修单放到了平台经理的办公桌上。 此时，A泵仅检修了一部分，泄压管线上的安全阀已经撤掉，在安装安全阀的位置上安装了一个盲板法兰，且该法兰没有上紧。7月6日晚21时45分两台凝析油注入泵中的另一台跳闸，为了不影响生产，平台经理召开会议，讨论决定启动A泵，于是查找A泵的维修单，但没有找到那张注明“A泵没有检修好”的维修单，但平台经理认为A泵已经停用检修了几天，应该修好了，就下令启动A泵。当A泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，顿时燃烧爆炸，当场就有2名员工死亡，此时员工们乱成一团，不知所措，纷纷向平台宿舍区奔跑，等待直升飞机来救援。 此时，周围几个平台已经发现帕玻尔·阿尔法平台爆炸、失火，但是在没有得到岸上总部命令之前，仍然不停地向帕玻尔·阿尔法平台输送天然气凝析油，这样在无形中等于给帕玻尔·阿尔法平台源源不断地火上加油，导致帕玻尔·阿尔法平台发生接连不断的爆炸。最终导 致帕玻尔·阿尔法平台废弃，167人死亡。 事故发生后，英国工业界和官方都被震惊了，英国能源大臣任命卡伦爵士(Lord Cullen)带队对这次事故进行公开调查。事故调查围绕“为什么会发生这样的事故”这一主题进行的，从展开调查、取证、分析、模拟到完成报告，历时2年零3个多月。 ②帕玻尔·阿尔法平台自身设有自动灭火系统，当平台发生火灾时，可以自动将海水引到平台上灭火。但是由于技术落后，海底作业需潜水员来完成，为了保证潜水员的安全，当潜水员在海底作业时，自动灭火系统将处于手动位置。夏季潜水员经常潜入海底作业，所以在夏季50％的时间自动灭火装置是处于手动位置，以致7月6日平台发生火灾时不能自动灭火。 ④平台之间缺少联系和培训。帕玻尔·阿尔法平台发生爆炸时，周围几个平台都已经发现，且离帕玻尔·阿尔法平台最近的仅有30海里，这几个平台无法和帕玻尔·阿尔法平台取得联系。另一方面，他们向岸上总部请示是否继续向帕玻尔·阿尔法平台输送天然气凝析油，但一直不能取得联系，半小时后，当终于和总部联系上停止向帕玻尔·阿尔法平台输送时，帕玻尔·阿尔法平台已经无法挽救。 ⑤缺少应急准备和响应。平台上共有226人，其中62人上夜班，其余都在宿舍区。从平台发生第一声爆炸到整个平台无法挽救，共持续了40分钟，即他们有40分钟的时间可以逃生，但他们当中大多数都是停留在宿舍区，等待飞机救援(当时浓烟滚滚，飞机降落的可能性很小)，却没有想到利用其他办法去逃生，从事故录像可以发现，当时就有一条救生船靠在平台附近。 ⑥权力过分集中。当紧急情况发生时，平台经理应有一定的权力立即采取措施将损害降低到最小。当帕玻尔·阿尔法平台发生爆炸后，由于周围几个平台的平台经理没有权力去命令停止向帕玻尔·阿尔法平台输送天然气凝析油，以致使帕玻尔·阿尔法平台造成无法挽救的损失。 ⑦领导参与程度不够。经理们很少到平台上检查，不知道平台的具体情况，认为平台运转一切正常，以致没有对平台采取有效的预防措施。 卡伦爵士率领的官方调查团对调查结果进行整理，提出了在英国大陆架改进安全状况的106条建议，于1990年11月向世界公开发表，这就是世界工业界著名的卡伦报告。卡伦报告不仅对管理体制的基本作法有了重新认识，促进了新的海上安全法规的制定，而且还启动了以目标管理为目的的法规研究。特别是卡伦爵士调查报告中提出的安全状况报告(Safety Case)、安全管理体系(SMS)、安全立法和强化执法等建议对现代安全管理产生了革命性的影响。 1990年11月19日至30日，在美国、日本的倡议和资助下，国际海事组织(IMO)召开了“国际油污防备和反应国际合作会议”，于1990年11月30日发布了《1990年国际油污防备、反应和合作公约》简称OPRC公约，并按阿拉伯、中文等6种语言形成版本。并对《防止船舶污染国际公约》进行了修订，新增“船上油污应急计划修正案”、“(新油轮)防止在碰撞或搁浅事故中油污染”、“防止现有油轮在碰撞或搁浅事故中油污染措施”等内容。 中国HSE管理体