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精品论文 参考文献 PICC管引起的导管相关性感染病例的用药分析及监护 广西医科大学附属肿瘤医院 530000 　　在日常医疗实践中，尤其是在化疗中，各种血管内置导管（如PICC管）是不可或缺的处置手段，然而随之产生的导管并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，不但延长了病人的住院时间，增加了病死率，并且加重了医疗负担[1]。因此，为降低病人的治愈率及降低医疗成本，采取有效的措施防治导管相关性感染的发生、发展显得更为必要。本文通过对1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起导管相关性感染病例的诊疗过程进行分析，旨在为同类患者的临床诊治及药学监护提供参考。 　　1病史摘要 　　1.1基本情况 　　患者，女性，56岁，2015年5月2日因“宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移，腰痛3月”入院。2013年12月确诊为宫颈中分化鳞癌IIIb期。2013年12月-2014年5月，行同步放化疗治疗。曾予化疗方案为TP方案（紫杉醇240mg静脉化疗，顺铂120mg动脉注药）化疗3周期。2014年5月治疗结束，病情完全控制。2015年2月出现腰痛，4月5日来本院就诊，诊断为宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移，予伊立替康560mg（D1、D2）+奥沙利铂220mg（D3）方案进行1周期的化疗。 　　1.2主要治疗经过 　　患者本次入院诊断为宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移，拟行伊立替康联合奥沙利铂方案第2周期的化疗。 　　入院第1天：患者无腹痛腹泻，夜间发热，最高体温39.1℃。临床给予测血常规、电解质，及退热、补液、补充电解质、营养支持处理。电解质无异常，血常规：WBC9.08times;109/L，ANC8.22times;109/L、ANC百分比90.51%。 　　第2天：患者出现反复高热，最高体温39.6℃，PICC管的穿刺点肿胀，压痛，穿刺口有少量的血性渗出，ANC比值偏高，不除外感染。经患者及家属同意，取消化疗，拔出PICC管并取管尖及手静脉血进行血培养，予头孢孟多酯3.0g, ivgtt, Bid抗感染。 　　第4天：患者仍反复畏寒、发热，最高体温39.5℃，检验科电话报告血培养出革兰氏阳性球菌，临床药师建议改用对革兰氏阳性菌作用较好的万古霉素1g iv.gtt q12h治疗，临床医师认为万古霉素安全性不好，毒性较大，且现已拔管，可等培养报告回报再结合药敏进行调整。 　　第5天：患者仍反复畏寒、发热，最高体温39℃，血培养结果回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对青霉素、苯唑西林等耐药，对万古霉素、利奈唑胺、庆大霉素等敏感。临床医师结合药敏报告，改用了环丙沙星0.2g iv.gtt q12h、庆大霉素8万单位iv.gtt q8h进行治疗。 　　第7天：患者仍反复畏寒、发热，最高体温38.8℃，考虑环丙沙星、庆大霉素抗感染效果不佳，监测肝肾功能及电解质正常，临床医师改用了万古霉素1g iv.gtt q12h进行治疗。 　　第8天：患者正常，并继续予万古霉素治疗至体温正常2周予停药，期间定期监测肝肾功能、电解质及尿量均正常。 　　2分析与讨论 　　2.1导管相关性菌血症的诊断[1] 　　确诊标准：1.有中心静脉导管放置管史，插管＞24h出现发热，体温＞38.3℃，外周血象升高，除外其他部位的感染，导管细菌培养阳性，拔管后，体温恢复正常；2.导管经半定量培养15个菌落/导管段，或定量培养10个菌落/导管段，具有临床感染迹象，导管或血成对血培养（即导管和其他外周血）均培养出同样细菌。 　　患者反复畏寒、高热，中性粒比值升高，PICC置管已达1月，2次血培养（手和管尖）均培养出同样细菌，符合导管相关性菌血症的定义，诊断明确。 　　2.2导管相关性菌血症的治疗 　　2.2.1 可疑感染灶的清除： 　　患者反复畏寒高热，ANC比值偏高，予头孢孟多抗感染效果不佳，考虑存在未清除的感染灶。患者有中心静脉导管（PICC管）的长期放置史，中心静脉导管的放置可伴发血流感染，留置时间愈长（3-4日以上），感染的机会越多[2]，加之，患者穿刺点出现肿胀，压痛，穿刺口有少量的血性渗出，故不可排除感染灶为中心静脉导管来源。拔除PICC处理，并取导管尖端作细菌真菌培养，进一步寻找病原学依据。 　　2.2.2 经验性抗生素治疗 　　根据中华医学会2007年发布的《血管内导管相关感染的预防和治疗指南》，一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔出导管，除单纯采集血标本，应立即予抗生素治疗。初始治疗药物的选择需结合患者疾病的严重程度、可能病原菌及当地流行病体征等选择。考虑患者PICC管的长期放置引发血流感染，导管相关性血流感染的病原菌以表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌等葡萄球菌属为多见，此外亦可有需氧革兰氏阴性杆菌等[2]，[8]，而我院的血培养出病原菌也以金黄色葡萄球菌为首位。故针对导