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股骨干不愈合的治疗进展 尹英超 张瑞鹏 金霖 侯志勇 张英泽 河北医科大学第三医院创伤急救中心 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 作者简介：尹英超 (1990-) , 男, 研究生在读, 河北医科大学第三医院创伤急救中心, 050051。 收稿日期：2017-06-07 基金：河北省高等学校创新团队领军人才培育计划 (LJRC008) Received： 2017-06-07 股骨干骨折是临床常见的骨折之一, 多由高能量损伤导致。交锁髓内钉是目前治疗股骨干骨折的首选方案[1]。尽管外科技术和骨折固定方式有了显著的进步, 但股骨干骨折内固定术后骨折不愈合率仍高达8%~23%[2]。股骨是人体最长的骨骼, 且是下肢主要的负重骨。股骨骨折术后骨折不愈合将导致功能障碍及严重的残疾, 这不仅对患者的日常生活和家庭经济造成巨大的困扰, 同时也给骨科医师带来治疗上的挑战。 1 骨折不愈合的定义及分型 美国食品及药物管理局将骨折不愈合定义为:自受伤以后至少9个月骨折未愈合, 且近3个月内骨折无进一步愈合的征象[3]。但最近一些学者认为, 应根据不同的骨折部位、受伤特性及周围软组织覆盖情况, 将骨折的愈合时间延长至4~12个月[4]。 Weber和Cech等[5]学者基于骨折断端是否有活力及愈合的潜力, 将骨折不愈合分为:肥大型和萎缩型。其中肥大型骨折不愈合是其骨折断端周围血供良好, 富有活力, 骨折断端不稳定为导致该类骨折不愈合的主要因素。肥大型骨折不愈合又可以分为:象足样骨折不愈合、马蹄样骨折不愈合和营养不良性骨折不愈合。萎缩型骨折不愈合是骨折断端血运差, 失去生物活性, 骨痂极少形成。其又可以细分为:楔形扭转型骨折不愈合、粉碎性骨折不愈合、缺损型骨折不愈合及萎缩型骨折不愈合。 2 诊断及评估 骨折的愈合情况需经过临床和影像学双重标准进行判断。临床诊断方法包括对患者外伤史的询问和详细的查体, 可通过检查远端肢体脉搏、皮温或毛发的分布来评估肢体血运情况[6]。如患者诉骨折部位疼痛或查体可见异常活动, 则应高度怀疑骨折不愈合。而正侧位及45°斜位的X线片可诊断出绝大多数的骨折不愈合。必要时可在透视下检查骨折断端的活动度。CT断层扫描可更精确的诊断出骨折不愈合[7]。放射性元素骨扫描可用来鉴定骨折断端是否存在活性。 一旦被诊断为骨折不愈合, 第一步要做的是评估该病例的复位、固定方式、骨折类型及软组织情况。假如为开放性骨折, 应考虑是否清创彻底及软组织的覆盖情况。第二, 要详细询问患者的既往史及用药史;是否存在糖尿病、类风湿性关节炎、艾滋病、肾病、呼吸系统疾病等慢性疾病;是否服用非甾体抗炎药 (non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) 药物;是否抽烟、酗酒。第三, 评估患者血清维生素D水平, 及甲状腺、甲状旁腺和生殖激素的功能。第四, 评估感染的可能性, 包括:白细胞 (white blood cell count, WBC) 、红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 、C反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 等实验室检查, 必要时可术中取骨不连部位的组织进行菌培养。 3 骨折不愈合的危险因素 3.1 患者相关的危险因素 3.1.1 新陈代谢、内分泌及其他系统性因素 骨代谢的重要性逐渐被认识, 并被认为是骨折治疗的一个重要组成部分。Brinker等[8]对37例骨折不愈合患者进行了内分泌检查, 研究发现:31例 (84%) 患者有代谢或内分泌异常, 65%的患者被检查出存在一种以上的内分泌或代谢疾病。其中, 87%存在维生素D缺乏或钙代谢异常, 24%有甲状腺功能紊乱, 22%有生殖激素紊乱, 13%有垂体功能失调, 11%有甲状旁腺功能紊乱。66%~86%的骨折患者血清25-羟维生素D小于30ng/mL, 40%~53%的患者小于20ng/mL[9-10]。然而, 虽然动物实验表明补充维生素D对于骨折愈合有积极影响, 但人体实验研究结果尚存争议[11]。除此之外, 胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病、类风湿性关节炎、HIV感染均与骨折不愈合有关联[12-13]。 3.1.2 烟草及NSAIDs Scolaro等[14]对吸烟及骨折不愈合进行Meta分析, 结果表明:吸烟可增加骨折不愈合的风险, 尤其是对于开放性骨折和胫骨骨折。吸烟同样会延长骨折愈合的时间, 增加浅表和深部感染的发生率。Jeffcoach等[15]对1 901例长骨骨折患者进行回顾性分析, 发现服用NSAIDs的患者骨折不愈合的发生率增加