泌尿病历(国际).doc

BILAN URO-GYNECOLOGIQUE 泌尿-妇科病历分析 NOM(姓): PRENOM(名): DATE DE NAISSANCE(出生年月): DATE(询医日期): CORRESPONDANTS操作者（医生）: MOTIF DELA CONSULTATION (起因) Post Partum(产后) Incontinence Uninaire d’Effort (压力性尿失禁) Instabilité Vésicale (膀胱不稳定) Instabilité Urétrale (尿道不稳定) Sexologie (性行为) Pré Opératoire (手术前) Post Opératoire (手术后) Incontinence Anale(肛门失禁) Constipation (便秘) Prolapsus(脱垂) ANTECEDENTS 病历 FAMILIAUS 家族史 Prolapsus (脱垂) Incontinence Urinaire (尿失禁) MEDICAUS 既往史 Poids: ______________kg（体重） Diabète（糖尿病） Obésité（肥胖） Port Gaine Corset（内衣过紧） Sciatique（坐骨神经痛） Taille: _______________cm（身高） énurésie（遗尿） Bronchite chronique（慢性支气管炎） Hépatite（肝炎） SIDA（艾滋病） Médicaments （已使用的药物治疗）: _________________________________ URO-GYNECO 泌尿-妇科 Infection Urinaire (尿路感染) Fréquence:______ （是否频发） Obstacle urét (尿路梗阻) Ménopause (绝经期) Depuis(绝经日期):______ Tt eventuel(治疗史):_______ ANO-RECTAUX 肛-肠科 Constipation (便秘) Incontinence anale (肛门失禁) Dyschésie(大便疼痛) Gaz (胀气) Hémorro?des(痔疮) Matières （有粪便排除） CHIRURGICAUX（外科） Dates（日期） Commentaires: （治疗结果） Hystérectomie（子宫切除） Prolapsus （子宫、直肠）脱垂 Cure I.U.V（治疗） Autres（其他） OBSTETRICAUX（产科史） Date Acct. （分娩期） Voie basse （头位、正常分娩） Césarienne （剖腹产） Péridurale （无痛分娩） Forceps （产钳） Ventouses （胎头吸引） Episiotomie （阴道切开术） Déchirure （撕裂） Expression abdominale （腹压） Prise de poids(mère) （母体增重） Poids enfant （胎重） Inc. Urinaire pré-acct. （产前是否有尿失禁情况） Inc. Urinaire post-acct. （产后是否有尿失禁情况） BILAN INCONTINENCE 尿失禁病历卡 Date d’apparition: ____________ 发生时间 Fréquence:_______________ 频率 Rythme/jCycle: ______________ 节律/周期 Caractère: 特征 Jet 喷射状 Goutte à goutte 溢出 Insensible 排尿无感觉 Retardataire 过后才有感觉 Incontinence: 失禁 Diurne 白天 Nocturne 夜间 Effort 压力性 Continuelle 经常 Protections: 保护措施 Occasionnelles 偶尔 Permanentes 一直用 Type: 类型 Protège slip 三角裤 Garniture 布类 Couche 尿布 Aut