E.慢性病流行病学调查表.pdfVIP

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资 料，非经本人同意，不得外泄”。 广州市慢性病流行病学调查表 被调查者姓名：_____________ 电话号码：______________ 层（城镇户口=1，农村户口=2） □ 调查地区及编码： CODE1 □□ 调查点编码：___________区、县级市 CODE2 □□ 乡镇/街道：______________________ CODE3 □□ 村/居委会：______________________ CODE4 □□□□□□ 个人编码 调查家庭人口情况： TOTAL □□ 调查家庭总人口数是________人 MALE □□ 其中 20~74 岁男性人口数是________人 FEMALE□□ 其中 20~74 岁女性人口数是________人 中山大学公共卫生学院 中山大学附属第一医院 1 广州市慢性病流行病学调查知情同意书 广州市慢性病流行病学调查是广州市医药卫生科技项目（重大项目）之一，由广州市卫生局支 持，中山大学公共卫生学院和中山大学附属第一医院共同负责实施。目的是为了掌握广州市慢性病 （主要为糖尿病、肾脏病）患病情况及相关危险因素在全市不同地区、不同人群中的分布，从而为 卫生部门制定和评价卫生政策，采取干预措施减少慢性病危害提供科学依据。 您参与这次调查是我们在全市随机选出来的，调查分调查问卷、体格测量和抽血、验尿检查三 部分内容，我们将问您一些与健康和生活习惯相关的问题，如吸烟、饮酒、体力活动等，同时还将 给您做身高、体重、腰围、臀围、血压的测量和血糖、血脂、尿液的检测。调查不会对您造成身体 上的任何伤害，收集的资料将会以保密形式予以保存，所有个人信息均不会透露给任何机构和个人。 调查结束后，您将获得一张体格测量结果通知单和一张血液检验结果通知单，上面有您参与体格测 量和验血的结果。 本人已经了解以上信息，自愿参与调查。 参加者签名：_________________ 填写日期：___________________ 电话：__________________ 此 处 贴 预 约 单 2 编号：区 层（城镇户口=1，农村户口=2） 个人编码 CODE：□□ □ □□□□□□ 填表说明：问题分为填空题和选择题两种，填空题是在相应的□内或下划线上填写答案，选择题 是将相应答案前的数字打“ √”。 第一部分 一般情况 1.1 性别： 1= 男 2= 女 1.2 出生日期: □□年□□月□□日 1.3 你在本地居住的年数： ____________年 1.4 你的民族是 01=汉族 02= 蒙族 03=回族 04=藏族 05=维吾尔族 06=苗族 07=彝族 08=壮族 09=其他（请说明）___________ 1.5 你的职业是 01=