普外科电子病历模板腹痛查因.doc

XXX医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 普外科 床号： 58 住院号： 0000017090 患者ID： 0000302595 姓名： 方XX 性别： 女 年龄： 60岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省? 入院日期： 2010-01-16 15:47:53 第 ?1 次入院 记录日期： 2010-01-16 17:51:41 ? 病史陈述者： 儿子? 可靠程度: 可靠 ? 病????史 主??诉: 左侧腹部胀痛1天余 ? 现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。 ? 既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 ? 个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 ? 月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 ? ????????????以上病史经审核确认属实。 签字： ?????????与患者的关系： 体?格?检?查 生?命?征： ??体温 ?36.9 ℃ 脉搏 ?80 次/分? 呼吸 ?20 次/分 ???血压 163/77 mmHg ? 一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 ? 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 ? 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 ? 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 ? 颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 ? 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 ? ? 肺部：??? ????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 ????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 ????叩诊：呈清音 ??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 ??????????????移动度：????右 6 cm，??左 6 cm ????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， ??????????语音传导对称，无胸膜摩擦音。 ? ? 心脏： ????视诊：心尖搏动未见异常。 ????????? 心前区隆起无。 ??????????其他部位无异常搏动。 ????触诊：心尖搏动未及异常。 ??????????在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。 ??????????未及震颤，未及胸膜摩擦感。 ????叩诊：相对浊音界正常，如右表： ????听诊：心率?80?次/min?，心律齐 ??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无 ??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 5 ? Ⅴ 7 左锁骨中线距前正中线8 cm。 ? ? 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 ? 腹部： 视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， ??????未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， ??????未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， ??????未及振水声。未及腹部包块。 ??肝脏：肝脏未触及。 ??胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 ??脾脏：脾脏未触及。 ??肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊