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第29 讲 阴阳两虚证 大家好，我们上课。 太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。 阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就 是原文第 29 条，打开讲义第 62 页看原文29 条，“伤寒，脉浮，自汗出。” 其实我们学到这一个地步，大家 读原文己经有能力来分析病机了，“脉浮， 自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太 阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营 阴外越的一种表 现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。 这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴， 也可以表现为 小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状 表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种 阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心 烦”，是阴虚虚火扰心，“微 恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。 下面一个症状，“脚挛急”。脚是什么？《说文解字》说，“脚，胫也”， 所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通 常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。 我们以前在讲表里同病的 时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其中”， 在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者 可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻 其表，此 误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后， 出现了什么情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚， 四末失温，就出现了 手足厥冷。 在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷， 它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”，这是阴液更加损伤，本来原 来是阴阳两虚，表 未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现 了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对于这 ·356 · 第 29 讲 阴阳两虚证 个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒 相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释 的。那么解释就跟茯苓 四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的， 具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦 为主呢， 还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。 如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜， 到临床再具体判断。 “吐逆”是阳 虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独 用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应 当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。而仲 景在治疗的时候，他 先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之”，先 用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样 的一个思路 ，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了 汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳 以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳 气的思想。 在第29 条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景 先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了， 也许阳气充足了， 气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有 恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使 补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视 固护阳气的思想， 是我们在临床治疗中应当学习的。 底下我们接着往下看，“若厥愈足温者”，手脚发凉，用上甘草干姜 汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个 条文里，用到了“脚挛 急”，用到了足温，可见“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”， 就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。“若厥愈足温者”， 这 是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”〔你看又用到 脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴， 养血柔筋，缓急解痉，他的小 腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会 伸开。 ·357 · 郝万山讲伤寒论 下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，这是指的阴 阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤 得很严重，邪