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第二章 循 环 系 统 第一节 心 力 衰 竭 病例1 患者，女性，72岁，汉族，离退。因“反复活动后胸闷、气短5年，加重伴双下肢水肿1个月”为主诉入院。患者于5年前出现活动后胸闷、气短，多于感冒受凉所诱发，步行50米即可出现上述症状，一直未予重视，未正规治疗，一个月前患者再次于感冒后出现胸闷、气短、呼吸困难，日常活动即可诱发上述症状，并伴有夜间阵发性呼吸困难，乏力，纳差，尿量减少，约600~700ml/日，双下肢凹陷性水肿，为进一步就诊收住我科，患者既往有高血压病史20余年，最高可达180/120mmHg，未行正规降压治疗。体格检查：T 36.4℃，R 20次/分，P 104次/分，BP 170/98mmHg，W 72kg，慢性病容，口唇发绀，高枕卧位，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心尖搏动左下移位，位于左锁骨中线外第6肋间1cm处，未触及震颤，心界左下扩大，心率104次/分，律齐，于心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音，肝脏肋下3指，局部压痛（+），肝颈静脉回流征（+），双下肢可见凹陷性水肿。辅助检查：X线检查：心影左下扩大，慢性肺淤血表现；心脏彩超：EF值40%，左室舒末66（正常＜55）。 问题 1最可能的诊断？ 2诊断依据有哪些？ 3 临床辅助检查有哪些？ 4鉴别诊断？ 治疗方案? 如何预防此病？预后如何？ 参考答案和提示 1诊断 原发性高血压病3级，极高危组；心功能不全，心功能Ⅳ级。 2诊断依据 根据病史考虑为：心力衰竭（heart failure）。心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征。该患者既往有高血压病史20年且血压控制差，存在导致心功能不全的基础病因——压力负荷过重，同时近5年内出现活动能力下降，并逐渐出现左心功能不全的表现，直至最终发生全心功能不全的表现。结合胸片及心脏超声均提示有心脏增大，射血能力降低等表现，应考虑诊断“高血压病，心功能不全”。 3辅助检查 X线、超声心动图、放射性核素检查、心-肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查等。 4 鉴别诊断： （1） 支气管哮喘。 （2） 心包积液或缩窄性心包炎。 （3） 肝硬化腹水伴下肢水肿。 5治疗方案： （1） 病因治疗：基本病因的治疗：控制高血压；消除诱因:控制呼吸道感染。 （2） 一般治疗：控制体力活动及钠盐的摄入。 （3） 药物治疗：包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、血管扩张剂的使用。 6 心力衰竭的总体预后很差,其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率均很高，患者的生活质量较差，是危害严重的临床综合征。一旦诊断心力衰竭，约有半数患者在5年内死亡，重症患者的1年死亡率高达50%对慢性高血压病人，应提高警惕，除平时，还应经常检查心的功能情况，做到早发现，早诊断，早治疗。 病例2 患者，男性，78岁，汉族，离退。以“活动时胸痛、胸闷10年，间断双下肢水肿6年余”为主诉入院。患者自诉于1997年出现胸痛、胸闷，多为活动所诱发，胸痛部位位于心前区，范围为手掌大小，常向左肩、左臂放射，疼痛呈压迫感，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油片可逐渐缓解，但患者未予以重视，未正规治疗，近6年来患者出现间断双下肢水肿，伴有夜间高枕卧位，夜间阵发性呼吸困难，纳差，乏力，出汗，活动耐力较前明显降低，日常活动即可出现胸闷、呼吸困难，为进一步就诊收住我院。体格检查：T 36.4℃，R 20次/分，P 78次/分，BP 100/60mmHg，W 70kg，慢性病容，口唇发绀，高枕卧位，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心尖搏动左下移位，位于左锁骨中线外第6肋间1cm处，未触及震颤，心界左下扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢可见凹陷性水肿。 问题 1最可能的诊断？ 2诊断依据？ 3还应该做哪些检查？ 4 鉴别诊断 5最合适的治疗方案。 6 预后及预防措施 参考答案和提示 1诊断 冠心病，稳定型心绞痛；心功能不全，心功能Ⅲ级。 2诊断依据 患者为老年男性，既往有典型的劳累性心绞痛病史10年，一直未予重视，于6年前逐渐出现心功能失代偿的表现：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水 肿、纳差、乏力等表现；查体发现有高枕卧位，双肺底可闻及湿性啰音，心界左下扩大等肺淤血、心脏扩大等表现，故最可能的诊断为“冠心病，稳定型心绞痛；心功能不全，心功能Ⅲ级。” 3还应该完善 （1） 心电图：了解患者是否存在心肌缺血，心律失常等。 （2） 胸片及心脏彩超：了解心脏大小、结构、功能的改变。 4鉴别诊断 扩张性心肌病 心肌炎 内分泌性心脏病 5 治疗方案 (1) 改善心肌缺血、缺氧的状况。 （2）