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顽固性高血压的降压策略 郑州大学第一附属医院急救中心 李 莉 摘要：顽固性高血压系采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下。要制定降压策略，首先应判断是否存在“假性顽固性高血压”和原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压，降压药物使用不当是当前突出的问题，包括联合方案中剂量不足，药物联合不合理，不能及时指导患者调整用药。强调了足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位。 顽固性高血压定义 （resistant hypertension ） 采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下 一、判断是否“假性顽固性高血压” ? 血压测量是否正确 ? 是否存在“白大衣效应” ? 是否假性抗药（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性） ? 考虑是否继发性高血压（寻找影响血压的并存疾病因素） ? 血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因 ? 80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应 ? 诊所偶测、家庭自测、动态监测可相互补充，使血压测定结果更接近真实 假性高血压Pseudohypertension ? 由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure) ? 直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但受到明显限制 Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis, but this is uncommonly done ?White-Coat Hypertension” ? 20-30% of Apparently Resistant Hypertension May be due to ?°White-Coat Hypertension?± ? Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage ? Use home or ambulatory monitoring to sort out 是否假性抗药 ? 服用拮抗降压药的药了吗？（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等） ? 治疗的依从性如何？只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％ ? 服药依从性 75%的患者血压达标率只有37％ ? 服药依从性在75%以上者，血压达标率达81% 二、原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压 ? 老年高血压病人，近期血压突然上升，波动大，服用多种降压药物无法控制 ? 若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。 ? 仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制 导致顽固性高血压各种原因 ? “白大衣高血压” 占2－4% ? 外源性因素的影响（占15％） ? 继发性高血压约占10% （60 岁患者中约占17% ） ? 服药依从性问题占10－50% ? 降压药物使用不当约占40% 三、顽固性高血压的降压策略 降压药物使用不当是当前突出的问题 ? 联合方案中剂量不足 ? 药物联合不合理 ? 不能及时指导患者调整用药 许多临床医生处理高血压时只有药物联合没有剂量增加，其结果是联合的药物种数 过多而患者血压仍不能达标，应予克服。 顽固性高血压：药物联合不合理 ? 将三类扩血管药用于同一病人 3级高血压住院患者处方: 钙拮抗剂＋ACEI＋α受体阻断剂 ? 利尿剂应用不足 用了3～4种药，但未加利尿剂； 需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果 可考虑的联合降压方案 ? 肼苯哒嗪＋高剂量β受体阻断剂 ＋袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿 ? α受体阻滞剂＋利尿剂＋β受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 ? ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位 ? 容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因 ? 一项研究表明，32例顽固性高血压中23例经核技术检查有细胞外容量增多，但是 ? 无一例有细胞外容量增多的临床表现 ? 这些患者均接受了利尿剂治疗 ? 强化利尿治疗（大剂