09质控方案.docVIP

汉中市人民医院等级复审资料 2009年急诊科医疗质量控制方案 为保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医疗人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 本科所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 急诊科质量管理小组组织管理工作。 质量管理小组按照本方案对各组、个人进行奖罚。 控制目标：建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率，使我科在保证医院一般科室的基础上，逐步上升为医院重点科室。 监控指标：参照《陕西省综合医院医疗质量考评标准》和《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中关于“二级医院”的具体质量指标以及各类技术规范、要求。（见附表） 计划与措施 工作计划： 建立、健全质量控制体系。 我科医疗质量控制体系为急诊科医疗质量管理不组。 职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。 个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。 职能：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范书写各种医疗文书，确保基础质量、环节质量和终末质量，并为此负责。 明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。让各类医务人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白自己岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报，准确定位，将责任明确到人。 建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。 ⑴首诊负责制度 ⑵三级医师查房制度 ⑶疑难病例讨论制度 ⑷会诊制度 ⑸危重患者抢救制度 ⑹手术分级管理制度 ⑺术前讨论制度 ⑻死亡病例讨论制度 ⑼分级护理制度 ⑽查对制度 ⑾病历基本书写规范与病案管理制度 ⑿交接班制度 ⒀临床用血审核制度 ⒁新技术准入制度 ⒂医疗事故责任追究制度 按照医院下发诊疗规范、工作流程进行，以保证各个环节质量和效率，保证终未质量。 健立、健全考核体系。 根据我科实际情况，我科医疗质量管理小组将对全科医疗质量和终末质量进行检查、服务质量进行考核，对考核结果进行奖罚。 主要措施 医疗质量管理小组定期进行目标实现情况简查。 不断检查完善科室质量评价标准以及配套的方案或措施，适时修改医院质量控制管理方案。 严格依执业，无资质人员不得单独上岗，不能进行病历、处方、医嘱等签字，不能书写相关医疗文书。刚毕业、新入科员工，在尚未取得执业资格的时候，科室应加强基础质量教育、培训、为终末质量打下坚实的基础。由质量管理小组组织对全员进行“三基”教育，每月1次，并急诊专业基本知识教育，培训和考核。对新参加工作的员工要有明细详尽的教育、培训计划。 加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由质量管理小组组织进行质量控制教育，学习各项卫生法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。特别是对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立起良好的法律、质量意识。 根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。 明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下达到各相关人员。将我科目前重点监控的各项质量指标细化，分解到各个相关人，按月对指标完成情况进行统计，未达标的及时通报；季度对各项指标进行考核。 质量管理小组进行定期和不定期的检查、督导。 运行病历：每月对本科运行病历进行检查，数量不少于当月出院病历总数的30%，将检查结果认真记录，对不规范的地方提出改进方法，保证不合格病历不出科。 病历质量：每份病历出科前由质控医师进行初检，科主任最终审核。对病历检查中多次不合格的或有重大缺陷的个人。应及时反馈，限时纠正，并做为重点监控对象，实行重点检查，必要时责成其接受医教部安排的专项培训。 门诊质量：针对门诊部每月对门诊质量进行反馈，内容包括门诊病历质量，病人满意率等进行反馈并限期改正。 申请单质量：针对每月由质控部组织医技部门反馈各类申请单进行检查，统计各科室申请单合格率，及存在的主要不合格问题进行整改。 处方质量：针对每月由质控部组织有关部