129-青岛市建设工程材料登记备案.doc

青岛市建设工程材料登记备案 申 请 表 产品名称 企业名称 （章） 注册地址 年 月 日填 报 青岛市建设工程材料管理办公室印制  说 明 一、本表由申请青岛市建设工程材料登记备案的生产企业填写，一式一份。 二、申请登记备案应提供下列材料： （一）建设工程材料登记备案申请表； （二）生产企业（代理企业）营业执照和注册商标； （三）代理企业的代理证明（授权书及代理合同）； （四）产品执行标准； （五）产品的使用说明书、施工工艺要求，检验、调试、验收方法和标准，保管使用安全措施等资料； （六）国家及省有关部门颁发的生产许可证、产品鉴定证书、省级卫生许可批件、强制性产品认证证书、质量体系认证证书；进口产品应有生产国或地区权威机构的产品质量鉴定证书及相关的报关资料； （七）提供建设工程材料检验机构出具的产品检验报告（有效期三个月）； （八）信用档案； （九）承诺书。 以上材料第（二）、（三）、（六）、（七）需当场提供原件，经核实后，留存复印件，复印件需加盖企业（红）章。 三、填表应用钢笔、签字笔或电脑打印，字迹应端正、清晰。 企 业 简 介 生产地址： 电子邮箱： 法人代表： 联系人： 联系电话： 产品名称 规格型号 产品出厂价 产品零售价 产品批发价 注册商标 产品定型鉴定 单位和时间 鉴定证书编号 企 业 概 况 营业执照编号 固定资产 万元 注册资金 万元 经济类型 员工总数 其中 高级职称 人 中级职称 人 上年 总产值 万元 上年 年产量 年利润 万元 性能及指标 申报产品主要 产行 品标 执准 质 量 认 证 情 况 体系审查结论 企业质量保证 审核人（签字）： 年 月 日 检测结论 产品质量 检 构 测 名 机 称 检 告 测 编 报 号 有关机构意见 市建设行政主管部门 （章） 年 月 日 有效期限 备案证明 自 年 月 日起 有效期 年， 到 年 月 日止