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取水许可申请书 编号：（ ）字申[ ]第 号 申请单位（个人）： 申 请 日 期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 申请单位（个人） 法定代表人 单位性质 行业类别 通讯地址 邮政编码 联系人 工作部门 职 务 联系电话 申 请 取 水 理 由 取水 工程 建设 依据 的有 关文 件和 资料 目录 取 水 水 源 取水工程设计单位 取 水 地 点 设计单位资质证书号 取水工程开工日期 年 月 日 工 期 取 水 方 式 计量设施 申请取水起止日期 自 年 月 日至 年 月 日 申 请 取 水 标 的 生活取水 供水人口 人 用水定额 升/人日 年取水量 万立方米 最大取水流量 立方米/秒 工业取水 工业门类 主要产品 主要产品年产量 年总产值 万元 万元产值取水量 立方米/万元 年取水量 万立方米 最大取水流量 立方米/秒 农业取水 设计灌溉面积 亩 实际灌溉面积 亩 灌溉定额 立方米/亩 设计保证率 % 年取水量 万立方米 最大取水流量 立方米/秒 发电取水 设计引水流量 立方米/秒 机组台数 台 年发电量 千瓦时 装机容量 千瓦 年取水量 万立方米 最大取水流量 立方米/秒 其它取水 年取水量 万立方米 设计最大取水流量 立方米/秒 日取水量 立方米/日 日最大取水流量 立方米/日 年取水 总 量 取 水 量 年 内 分 配（万立方米） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 水井工程 井号 水源地点 凿井深 （米） 孔 径 （米） 申请日开采量 （立方米/日） 备 注 提水工程 工程名称 设计扬程 （米） 水泵型号 单台设备取水能力（米3/秒） 台数 设备总取水能力 （米3/秒） 年取水总量 （万米3） 备 注 引水工程 取水建筑物名称 取水建筑物主要尺寸（米） 设计引用流量 （米3/秒） 年取水总量 （万米3） 备 注 退水地点 退水计量方式 退水方式 退水量 节水 措施 污 废 水 处 理 措 施 废水 排放 工业废水排放量 吨/日 万元产值废水排放量 吨/万元 退 水 中 含 主 要 污 染 物 退水 地点 水 资 源 论 证 情 况 是否经过了水资源论证 论证报告书编号 论证报告书编制单位单位资质编号 论证报告书审查单位*审查时间