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临床营养支持的发展趋势　黎介寿 南京军区南京总医院解放军普通外科研究所　黎介寿 　　20世纪60年代末，肠外营养（PN）与肠内营养（EN）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了“hyperalimenlation”一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量（hypocaloric）的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是较频繁的在更改，逐步深入，不断发展。　　1　营养输注途径的改变　　在20世纪70年代，临床虽已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时，却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低pH值的液体，仍不能满足机体营养支持的需要，确有“心有余而力不足”之感。1968年，Dudrick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后，解决了这一难题，达到从肠外途径可以输注病人所需要营养的量与质。这一技术当时曾被誉为“人工胃肠（artificial gut）”。其后，认识到PN尚有不足之处，这一名词不再应用。但在当时，PN的作用甚为显著，这一有效的措施对营养支持起了很大的作用。因而，在70年代，选择营养支持的“金标准”（golden standard）是“当病人需要营养时，首选是PN”。在临床应用得很广，当病人不能经口进食时，即开始给予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。1978年，统计1400例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献报道，脓毒症（sepsis）发生率为2%～12%。除此，尚有肝功能损害、淤胆等并发症。那时，人们对腔静脉置管输注营养液的利与弊产生了疑惑。希望改用周围静脉输注，以减少腔静脉置管而导致的并发症。等渗浓度的氨基酸、高浓度的脂肪乳剂、从周围静脉置管至中心静脉的PICC（peripheral insertion central catheter）随之创用、产生。选择营养支持的金标准也随之改为“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养。”　　自20世纪70年代PN应用到临床后，一般因胃肠道不能进食病人的营养问题，都能得到满意的解决。然而，临床最需要解决的高代谢和严重应激病人的营养问题未能得到解决。而这些病人对营养却有着较高的需要性与迫切性。因此，在80年代末，对危重症和应激病人的营养支持问题，有较多、较深入的研究。有人试图从输注营养液的量与质来解决代谢支持（metabolic support）和从降低分解代谢与提高合成代谢的干预措施（metabolic intervention），但都未能从实质上解决应激病人的营养问题。由于应激病人的分解代谢高于合成代谢，输注的热量不能完全被应用，这就提出了低热量输入的问题（hypocaloric）。　　20世纪80年代，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位（enteric bacterial translocation）。由此可继发全身炎症反应综合征（SIRS），以至脓毒症（sepsis〕或多器官功能障碍综合征（MODS）。同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。Wilmore称“肠是应激时的一个中心器官”。McFie称“胃肠道是MODS的发动机”，更重视了肠黏膜的屏障功能。肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性，PN却不具有这些作用，虽可用谷氨酰胺双肽，但效果不及EN。为了维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用，转而重视EN的作用。营养支持途径的金标准再次改为“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。20世纪70年代，国际上使用PN与EN的比例为91，90年代转变为19。应激病人的分解代谢明显增加，且有各种代谢紊乱、胃肠功能不正常，欲从胃肠道补给需要的能量与营养物质甚为困难。但为了维护肠黏膜的屏障功能，需坚持从肠道补给营养这一途径，且从实践中认识，肠黏膜功能的维护并不需要按机体预计的