乡镇卫生院标准化建设评审细则.doc

运城市乡镇卫生院标准化建设评审细则（1000分） 评审内容 评审方法 分值 扣分标准 得分 一、行政管理 200 1 　机构资质。 查《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。 10 1、《医疗机构执业许可证》须一年一校验，有一年不校验的不得分；2、注册名称与实际不符不得分，注册科目与实际不符扣5分(如:注册为××乡(镇)(中心)卫生院,门牌却为××医院)；3、有科室外承包现象不得分。 2 1、医院有健全的规章制度；各科室职能明确。 2、有必备的管理组织，如：院务委员、医疗护理质量 、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理等组织。各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 1、查制度、科室职能、人员职责。 2、查管理组织活动记录。 15 1、无考核奖惩、门诊急诊管理、病房管理、医嘱会诊确诊、病例讨论、值班交班、医疗差错事故登记报告制度每缺一项扣0.5分。院办、医疗、护理、病案、统计、总务，其中有一项无工作职能或职能不全扣0.5分；无人员职责或人员职责不明确扣5分。2、管理组织每缺一项扣1分；无活动记录扣1分，不完整扣1分。 3 有财务制度；有专职会计、出纳人员；有规范财务账目。 查制度；查财务人员资质、报表签字；查帐目。 10 1、无财务制度扣5分；2、财务人员一人无资质扣3分；3、帐目不清扣2分。 4 1、医护人员取得相应上岗资质； 2、医师（士）与护理人员之比合理。 1、查阅工作人员上岗资质证件。 2、查阅人事档案花名册及有关资料，计算各类人员结构比例。 15 1、有一名无资质或执业地点未变更的卫生技术人员从事卫生技术工作（《乡村医生证》不算资质）扣5分；发现一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的扣5分。2、全院医师（士）与护理人员比达不到1：1.5扣5分。 5 乡村实行一体化管理，即行政、人员、业务、药品、财产 “五统一”管理。 查乡镇卫生院所辖村卫生室人员花名表、报表、配送及登记资料。 10 1、无所辖村卫生室人员基本情况统计表扣2分；2、没有对国家或各级财政配备的设备或投资建设的房屋建帐立户并且及时登记的扣2分；3、没有对药品进行统管统配扣2分；4、每月不开村级例会扣2分；5、没有定期开展业务指导（如防疫、妇幼、医疗、新合等内容；每年至少5次）工作扣2分。 评审内容 评审方法 分值 扣分标准 得分 6 内（儿）、外、妇、中医等临床科室各配备1名主治医师以上技术职务的医师。 查人员花名册及相应的技术职称证。 10 任一临床科室达不到要求扣2分。 7 卫生技术人员不低于全院职工总数的90％。 查花名册，计算比例。 10 卫生技术人员＜90％扣5分；低于85%不得分。 8 专职防保人员不少于两人。 查阅工资发放人员花名册。 10 达不到标准不得分。 9 有继续教育制度，岗位培训制度，按时参加县、市专业培训。 查制度、培训教材及培训笔记。 10 无制度扣3分；无教材或培训笔记不得分（如防疫、妇幼、医疗、新合等内容）。 10 组织全院医护人员系统学习“病历书写规范”。 查“病历书写规范”书及病历学习笔记。 20 内（儿）、外、妇、中医等业务科室，有一科室无书者扣5分。 主要科室医护人员有一名无“病历书写规范”学习笔记扣5分。 11 有预防、妇幼保健、健康教育、信息统计室。 实地查看科室及工作运转情况。 10 任缺一科或科室不能正常运转扣2分。 12 有急诊（抢救）室、内（儿）科、外科、妇（产）科、五官科、中医科等。 实地查看科室及工作运转情况。 25 任缺一科或科室不能正常运转扣2分。 13 有药房、手术室、消毒供应室、观察室、产房、财务科（挂号、收费）、处置室。 实地查看科室及工作运转情况。 25 任缺一科或科室不能正常运转扣2分。 14 供应室、洗衣室、配电房、值班室等。 实地查看科室及工作运转情况。 10 任缺一科或科室不能正常运转扣2分。 15 院容院貌、员工精神面貌。 实地查看 10 院内不整洁，杂草丛生扣2分；车辆及摆放杂乱扣2分；医护人员不穿工作服扣2分；着装不整齐扣2分；院内张贴医疗广告扣5分。  评审内容 评审方法 分值 扣分标准 得 分 二、疾病预防 80 1 做好辖区内的计划免疫工作；加强防病疫苗和接种器材管理，冷链设备运转正常。 1、查阅《山西省儿童预防接种门诊》和《山西省儿童预防接种人员资格证书》。 2、查阅疫苗出入账目和预防接种登记表。 3、察看冷链设备运转情况。 20 1、无《山西省儿童预防接种门诊》扣5分，无《山西省儿童预防接种人员资格证书》扣5分。 2、无疫苗来往账目或账目混乱扣5分；。 3、未配备冷链设备或设备不能正常运转扣5分，无疫苗运送冷链温度记录表或记录表不完整、不规