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病历书写及注意事项 病案管理科 病历书写及评估依据 《河北省住院病历书写质量评估标准》 (住院病历质量评分分级标准，2013版，包括绩效分值) 河北省卫生厅2013年4月印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》 河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定(2010.3.1执行) 河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定 卫生部在总结各地《病历书写基本规范（试行）》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起执行。为认真贯彻执行《病历书写基本规范》及相应法规，结合本院实际情况，做如下规定： 一、病历书写 （一）临床医务人员要严格按照《病历书写基本规范》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的要求书写病历， 由于《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》是在《病历书写基本规范（试行）》的基础上制定的，所以对《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》与《病历书写基本规范》不一致的地方，应以《病历书写基本规范》为准。 （二）执行三级医师查房制度时，如患者经治医师的专业技术职务在本科室为最高时，则具有同等专业技术职务的科主任（含副主任）为该医师的上级医师。 （三）凡在手术室做的手术，不论采