等级医院评审标准解读马红秋.ppt

贯彻实施 ---学习卫生部新标准 阶梯式判定原则 “Ａ-优秀” “Ｂ-良好” “Ｃ-合格” 院感评价具体要求 依据《院感管理办法》建立组织负责院感工作 C 设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 B，符合C，并 有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进； 对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。 A，符合B，并 院科两级机构健全，人员配置满足临床需要； 无重大医院感染责任事故。 有相应的规章制度并落实 C 依据法规，不断修订与完善制度； 有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实； 院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点； 全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。 B，符合C，并 主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实； 院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。 A，符合B，并 持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。 院感评价具体要求 有培训计划、大纲和教材，实施全员培训 C 有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核； 相关人员掌握相关知识与技能。 B，符合C，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 A，符合B，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防控知识与技能达到岗位要求。 院感专职人员和监测设施符合要求，开展目标和全院综合性监测 C 院感专职人员和监测设施符合要求； 有监测计划，有目标、全院监测，监测范围符合《监测规范》要求； 开展现患调查； 科室开展相应的监测，并有记录； 监测覆盖全部院感监测项目，并有记录。 B，符合C，并 有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响因素分析； 主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、直接与反馈，对问题进行整改。 A，符合B，并 医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支持防控决策，并取得效果。 有重点环节、人群与高危因素监测，对主要感染部位有具体防控措施并实施(★) C 有重点环节、人群与高危因素监测并落实； 有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施； 对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）； 有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要感染部位的相关制度与防控措施并实施。 B，符合C，并 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施； 定期指导、对存在问题及时反馈并整改。 A，符合B，并 SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪； 对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效； 信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足临床需要，支持医院决策并取得实效。 有院感暴发报告流程与处置预案 C 有院感暴发报告流程与处置预案； 有多种途径与渠道，及时获得院感信息； 有控制院感暴发的有效措施； 按要求上报暴发事件； 相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。 B，符合C，并 有演练方案并进行演练； 对演练有评价，对存在问题有改进，有资料可查。 A，符合B，并 对暴发上报流程及处置预案及时修订； 对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。 执行手卫生规范，实施依从性监管 C 定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录； 手卫生设施种类、数量、位置、用品等符合《手卫生规范》要求； 医务人员手卫生知晓率100%。 B，符合C，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 A，符合B，并 医务人员手卫生依从性≥95% ，洗手方法正确率≥95%。 有MDROs院感控制管理规范与程序，实施监管与改进活动(★) C 有MDROs院感防控制度与措施； 有有效落实的具体制度，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等； 根据耐药菌监测情况，加强抗菌药物监管，落实抗菌药物的合理使用； 有落实MRSA或VRE的控制措施。 B，符合C，并 有MDROs 感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性及时反馈，并方便查询； 有主管部门的检查，并有相应的改进措施。 A，符合B，并 MDROs 感染控制有效，抗菌药物使用合理； 细菌室能满足对MDROs 检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及同源性分析的需求。 有多部门参与的MDROs管理合作机制(★) C 有临床科室、细菌室或检验部门、院感部门等MDROs管理方面的协作机制，并有具体落实方