急性化脓性腹膜炎-中国医科大学.PPT

解剖生理概要 腹膜分为：脏层腹膜和壁层腹膜。 腹膜腔： 封闭？开放？ 正常情况有腹水？ 网膜孔 大网膜： 包裹、填塞、局限、修复 神经支配： 解剖生理概要 腹膜理化特点： 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层。 面积 双向半透性膜 正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮 细胞。 粘连 感染性休克 病 因 继发性腹膜炎（secondary　peritonitis) 腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。常见的如：胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤。 其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染。 病理生理 细菌、胃肠内容物→大量浆液性渗出→脓液 决定因素：病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 　　　　　炎症介质 、细胞因子等作用 　　　　　体液丢失、酸碱平衡失调 　　　　　肠管胀气，膈肌抬高　休克 结果：局限→粘连 脓肿 扩散 腹膜炎 休克 多器官功能衰竭 临床表现 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。 1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 辅助检查 1、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比 例增高。病情险恶或机体反应能力低 下的病人，白细胞计数不增高，仅中 性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒 出现。 2、腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有 多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿 孔时可见膈下游离气体。 3、B超：腹内有不等量的液体。 诊断 根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，X线、B超、CT诊断较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经引起。 治疗 非手术治疗：病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。 1、体位 2、禁食、胃肠减压 3、纠正水电解之紊乱：病情严重的应多输 血浆、蛋白或全血。 4、抗生素：根据细菌培养出的菌种及药敏 结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。 膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠 及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿 （subphrenic abscess)。 病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚 于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达 膈下。 盆腔脓肿(pelvic abscess) 盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。 临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅助检查。 肠间脓肿（interloop abscess) 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。 非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。 治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可采用非手术治疗。脓肿较大者必须手术。 * * 急性化脓性腹膜炎 中国医科大学附属第二医院 （盛京医院） 普通外科 孙威 急性弥漫性腹膜炎 分 类 细菌性、非细菌性 急性、亚急性、慢性 原发性、继发性 弥漫性、局限性 其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧烈。 原发性腹膜炎（primary peritonitis) 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔的途径： 1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。 3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。 原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。 2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射