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4.5小时内r-tPA静脉溶栓标准操作规程 1 急诊医师初筛急性卒中患者是否应该进行溶栓治疗 初筛标准 (1). 年龄18～80 岁；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (2). 临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、 认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视。　　　　　　　　　　　　　　　 (3). 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善　　　　　　　　　　　 (4). 发病时间窗在3.5 小时内　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (5). NIHSS 评分≥4 分　　 2 如符合初筛标准，急诊医师完成溶栓前各项检查 (1). 开放肘静脉通道（IV 0.9％ NS），留置套管针　　　　　　　　　　 (2). 血常规　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (3). 凝血象　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (4). 血糖+肾功能+电解质　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (5). 发病时间3.5 h，预约急诊普通平扫CT (6). 通知C T室医生 3 CT影像结果出来后考虑急性缺血性卒中，急诊医师通知溶栓小组医生 4 溶栓小组医生根据以下适应症和禁忌症进一步评估是否符合溶栓 适应症：（2010中国指南推荐） A.18-80岁 B.发病4.5h（rtPA) 或 6h(UK) C.脑功能损害的体征持续超过1h, 且比较重 D.脑CT已排除脑出血,且无大面积脑梗死早期征象 E.家属同意 禁忌症：（2010中国指南推荐） A.既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血），近3月有头颅外伤；近3 周有胃肠或泌尿系出血，近2周有大的外科手术，近1周有不易压迫止血 部位的动脉穿刺。） B. 近3月内脑梗死或心梗，不包括陈旧性腔梗而未留神经缺损 C. 严重心、肝、肾或糖尿病 D. 体检发现活动性出血或外伤 E. 已口服抗凝药物，INR1.5 ；48 小时内应用肝素，并且aPTT 超出正常 值上限 F.血小板数100 X109/ L,血糖50mg/dl（2.7mmol/l） G.收缩压＞185 mmHg,或舒张压＞110 mmHg H.妊娠 I.不合作 5 溶栓小组医生与患者及家属签署知情同意书 向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，获得书面的知情同意书 知情同意书见附件 如已获得知情同意，准备溶栓治疗 6.1 rt-PA 注射前 ☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95% ☉不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外 ☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管； ☉维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟 ☉当有心梗或血压超过180/105mmHg时，需要降血压，方法： ◆乌拉地尔（压宁定）5mg 缓慢静推分钟以上1（注意：孕妇或哺乳期禁用，监测心率），若仍超过180/105mmHg，可重复给药（间隔至少5 分钟），最大总剂量不超过50mg，为维持降压效果，可以持续静脉点滴，配制用250mg乌拉地尔+NS 500ml，视血压调节，输液最大药物浓度4mg/ml，或用20ml（100mg）乌拉地尔+NS共50Ml，输液4mg/ml，视血压调节，输液最大药物浓度4mg/ml。 ◆若初始血压230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒张压140mmHG，则以0.5-10μg/Kg/min静脉点滴硝普钠 , 监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。 ☉溶栓治疗前NIHSS 评分 ☉估算患者体重 50 kg，所用rt-PA总剂量为 45 mg ☉开医嘱， 例如： rt-PA针 4.5mg 1分钟静脉推注， 40.5mg 1小时静脉滴注； 监测血压：q15min×2h，q30min×6h,其后 q60min到24h 6.2 rt-PA 注射期间 ☉用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。 6.3 rt-PA 注射后2h （±15min ） ☉神经功能评分(NIHSS ) ☉溶栓开始后2h（±15min）的血压 6.4 rt-PA注射后24-36h ☉神经功能评分(NIHSS ) ☉血压 ☉头部CT复查 7 r-tPA静脉注射后血压的管