中山市创新创业孵化平台【直接打印】.docVIP

中 山 市 创 新 创 业 孵 化 平 台 认 定 申 请 表 孵化平台名称： 申 报 单 位： （盖章） 法定代表人： （签章） 填 报 日 期： 年 月 日 中山市科学技术局 1、孵化平台基本情况表 申报单位 单位性质 1.政府2.大学3.科研机构4.企业5.民间机构6.其他 孵化平台名称 注册时间 注册资金 平台负责人 固话 手机 平台联系人 固话 手机 传真 E-mail 通讯地址 平台类型 □前孵化器（创业苗圃） □孵化器 □加速器 □中山创客·众创空间? □综合孵化器 ? □专业孵化器 平台管理人员数量 人 管理人员中具有大专以上学历数量 人 管理人员中具有大专以上学历比例 % 可自主支配孵化场地使用面积 M2 在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积 M2 在孵企业使用的场地（含公共服务场地）占比 % 在孵企业数量 家 已申请专利的在孵企业数量 家 已申请专利的在孵企业占比 % 在孵团队数量 家 毕业企业和在孵企业提供的就业岗位数量 个 在孵企业中的大专以上学历人数占企业总人数比例 % 累计毕业企业数量 家 平台自有种子资金或孵化资金额 万元 申报单位 意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 镇区科技行政主管部门推荐意见 经办人签字： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 2、中山市创新创业孵化平台申报条件对照表 序号 认定要求 实际情况 1 中山市内注册的独立法人。 2 可自主支配的孵化场地使用面积达1000平方米以上（创业苗圃不受场地面积限制）。 （请注明孵化器类型） 3 具备为入孵对象提供办公场地、通信系统、计算机网络等创业所需的基本设施，能提供或部分提供物业、工商、税务注册登记、知识产权、项目申报、咨询、培训、法律、创业导师、种子基金、商业投资和交流合作等孵化服务。 4 在孵、累计孵化企业（或团队）不少于10家，或在孵项目不少于20个。 5 管理人员中具有大专以上学历的占70%以上。 6 孵化器设立的自有孵化资金或与创业投资、担保机构等合作设立的种子资金不低于100万元。 3、在孵企业情况汇总表 序号 企业名称 注册时间 注册资金（万元） 入驻时间 技术领域 孵化场地 （平方米） 上年营业收入（万元） 上年年末职工数 大专以上学历人数 已授权知识产权数量 4、毕业企业情况汇总表 序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 技术领域 毕业时营业收入（万元） 毕业时职工总数 毕业时拥有的知识产权数量 毕业时是否是高新技术企业 毕业时是否引入风险投资 毕业时是否被并购 附件清单 1、单位法人证书、孵化场所证明（包括房屋产权证及附图）复印件、孵化场所实景图片； 2、专职管理人员名单以及学历证明复印件； 3、孵化平台设立及使用孵化资金或其他资金简介与证明； 4、孵化平台发展现状及发展计划工作报告（重点介绍：①孵化平台成立背景；②孵化场地、服务团队、服务能力、孵化资金、在孵企业等基本孵化要素现有基础；③孵化运营模式、管理制度、平台建设已投入资金情况；④已取得的孵化成效；⑤存在的困难及下一步的发展计划与思路）； 5、如申报专业孵化平台，需附上专业技术平台或专业化中试基地设备清单； 6、孵化平台与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件； 7、入驻孵化对象名单及证明材料（包括：在孵企业的营业执照复印件；在孵企业与孵化平台签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；在孵企业授权专利证书复印件或专利清单）； 8、与孵化平台建设相关的其他资料。 - 1 -