ICU患者的临床营养支持.docVIP

精品论文 参考文献 ICU患者的临床营养支持 黄靖平（广西医科大第九附属医院〈广西北海市人民医院〉 广西北海 536000） 【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0432-03 【摘要】 ICU患者的机体处于严重应激状态，对其营养支持并不是单纯地提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，更重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢，维持其基本结构，早期合理的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，宜在进入ICU病房24-48h后开始。待病情平稳、维持水、电解质和酸碱平衡后根据患者的代谢需求与代谢能力，按患者的营养需要量供给。 【关键词】ICU 肠内营养 肠外营养 ICU患者的营养支持是临床治疗的有机组成部分，也是临床营养支持的难点，已成为日益关注的课题。数10年来，大量荟萃证据分析表明，严重创伤、感染、大手术后及多器官功能障碍综合征的ICU患者，伴有明显高代谢，高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氧平衡加重[1]，如得不到及时合理的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构与功能，最终将导致多器官功能衰竭，手术后并发症和死亡率增高[2]以及住院时间延长，医疗费用增加[3]，生活质量降低[4]。 1 营养风险的评估 应用NRS方法[5]（欧洲肠外肠内营养学会2002年发布）行营养风险评估，NRS方法由体质指数、近期体重变化、膳食摄入、疾病严重程度等4方面构成。体质指数的评定标准采用中国陈春明标准[6]。部分BMI属于超重或者肥胖的患者其按NRS评分仍较高，表明超重、肥胖人群也是一种营养失衡、诱发疾病的状态也需要合适的营养支持。NRS突出的优点在于预测营养不良的风险，前瞻性的动态判断患者营养状态变化[7]。不宜采用NRS的患者测定sALB，按照欧洲Rapp-Kesek调查sALBlt;35g/L判定有发生营养不良的风险[8] 。 2 营养支持的监测 根据营养支持目标进行密切监测，评估其氮平衡，如患者没有合并肾衰竭，应每周评一次。血清白蛋白（Alb）是评价ICU患者营养状况的常用指标。[9]上臂中点肌肉周长是评价蛋白质-热能营养不良的灵敏指标，优于Alb，因其不受肝、肾、胃肠功能影响，仅代表蛋白质缺乏[10]。血清前白蛋白不是评价ICU患者营养状况的敏感指标，不能反映预后[11]。临床常用的指标还有三头肌皮褶厚度（TSF），转铁蛋白（TFN）、血红蛋白（Hb）.总淋巴细胞计数（TLC）等。 同时加强血糖、尿糖、血脂、血清总蛋白、电解质，以及肝肾功能的监测，及时调整营养液成分。 经肠内营养患者应严密监测胃腔残留量，避免误吸危险及引发腹胀，通常需要6h抽吸一次残留量。如残留量le;200ml，可维持原速度，如潴留量le;100ml，应增加输注速度，如残留量ge;200ml，应暂停输注或降低输注速度及使用促胃肠动力药。 3 营养支持目的 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，从而影响疾病的发展与转归。传统营养支持的目的是提供足量甚至“超量”的热能及氮物，以适应机体的能量需求。荟萃证据分析表明对ICU患者的营养并不是单纯地提供营养，尤其不必强调满足热能的需要，按照患者的代谢需求与代谢能力提供适当的能量，使细胞获得所需的能量底物进行正常或近似正常的代谢，维持基本结构，改善免疫功能，降低获得性感染发病率，改善预后，缩短ICU病房住院时间，是营养支持的主要目的。 应该指出营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，患者对于补充的蛋白质保存能力很差。但合理的营养支持可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 4 营养支持的时机 危重疾病的初期，由于细菌、内毒素等作用、神经内分泌紊乱，过多的分泌分解代谢激素如儿茶酚胺、胰高血糖素等，这一时期首要是纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调， 加速潴留于体内的水分排出，恢复正常的胰岛素与胰高血糖素的比例，积极控制感染。严重应激后基础代谢率明显提高，体重丢失平均0.5-1.0kg?d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良，（体重丢失ge;10%）是ICU患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响预后[12]。多项临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正[13]。多个随机对照试验研究表明，早期合理的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，宜在进入ICU病房24-48h后开始[14]-[16],早期肠内营养（20ml/h）