产瘫的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 产瘫的研究进展 吴建顺 徐杰 (福建医科大学省立临床医学院 福建福州 350001) 【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0450-02 【关键词】产瘫 危险因素 分型分度 手术时机 手术方式 产瘫会遗留永久性残疾，引发医疗纠纷，治疗棘手，给患儿、家庭乃至医生、医院都带来严重后果。虽然助产技术提高、剖宫产率增加，但有报道十年间产瘫的发生率从1.7permil;上升到2.7permil;[1]。本文就产瘫发生的危险因素、分型、手术时机及手术方式作一综述。 Mollberg 等[1]对瑞典2399例产瘫进行病例对照研究发现，肩难产、臀位、巨大儿是产瘫的前三位危险因素。Gilbert等[2]回顾加州1611例产瘫，肩难产及产瘫的比例都随出生体重增加而增加。本组三个因素分别占45.2%（头位）、10.6%、66.0%。文献报道在产妇总体中这三位因素的发生率仅为0.2～2.0%、3～4%、2.15～13.00%[3]。荣辉等[4]报道产瘫中经产妇仅占26.8%，而高仕长等[5]报道产瘫组活产次数显著性偏高，作者尚未分析原因。一般认为经产妇是巨大儿的危险因素[3]，而巨大儿又是产瘫的危险因素。 1768年Smellie首次报道产瘫以来，1875年Erb描述上干型产瘫表现后，确定为Erb-Duchennl麻痹。1877年Seeligrnuuml;ller 报道全臂丛型产瘫，而在1885年KlumpKe描述了下干型产瘫的表现又称为Klumpke麻痹，奠定了产瘫分3型的基础，即上干型（Erb 型）、下干型（Klumkeg 型）及全麻痹型（Seeligrnuuml;ller）。上述分型在产瘫的医教研工作中起到了积极的作用。随着产瘫历史的发展，法国医生Tassin 在1983 年又将产瘫进行了分型[6]，顾玉东1997年着文说明Tassin 分型和Sunderland分度的关系[7]。在前人众多分类的基础上，张咸中通过产瘫早期显微外科治疗和系列科研成果（胎儿臂丛神经解剖学研究及临床意义、产瘫的生物力学研究及产瘫根性撕脱伤分类及治疗等科研），提出了一种新的产瘫分类方法即5型4度[8]：分型按着产瘫损伤部位来区分，共分为5型，即A、B、C、D、E型。A型：损伤在臂丛神经的上干者；B型：损伤在臂丛神经上干和中干者；C型：损伤在臂丛神经的下干者；D型：损伤在全臂丛即上、中、下干者；E型：损伤在根部C5～8、T1，标法即是损伤C5则用C5来标记，损伤T1则用T1来标记；分度按产瘫损伤的程度来区分，共分为4 度，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。Ⅰ度：臂丛神经损伤是粘连受压，本身无断裂发生，即为神经粘连；Ⅱ度：臂丛神经损伤是轴索发生局限或部分断裂并出血，即为神经膨大；Ⅲ度：臂丛神经损伤是全部的断裂，应属于Sunderland Ⅴdeg;损伤，即为神经断裂；Ⅳ度：臂丛神经损伤为根性撕脱伤，即为节前损伤。 产瘫自然恢复率的报道有很大差异从12.9%到92%不等[9-11]。Bager[12]报道瑞典52例产瘫患者中完全自然恢复占49%22%的病人遗有上肢严重功能障碍Eng等[13]长期随访华盛顿州的186例产瘫患者发现78%的患肢有不同程度的功能障碍如肩外展前屈受限前臂外旋受限等造成以上自然恢复率差异很大的原因可能与病人的选择偏倚,自然恢复的判断标准及随访时间不同有关。 Gilbert和Tassin[14]对44例因各种原因不能手术的产瘫患儿进行从出生到5岁的连续随访结果发现：1.若肱二头肌和三角肌在生后一个月开始收缩二个月收缩正常时则上肢功能可以完全自行恢复；2.若肱二头肌和三角肌在三个月开始恢复5个月达到正常时则肩关节功能可达到Mallet级良好；3.若肱二头肌和三角肌在三个月后开始恢复则最终恢复效果差。根据这些随访结果并考虑到三角肌检查困难他们认为产瘫生后3个月若肱二头肌无任何恢复迹象则应进行神经移植手术以修复臂丛这样既可获得较好的疗效又可避免延迟手术可能导致已恢复动作的不可逆丧失。Terzis等[15]指出尽早手术可以避免后期功能重建并提出他们的手术指征：1.全臂丛型损伤应在三个月以前手术；2.上中干型损伤在三个月时肱二头肌或三角肌未完全恢复者应手术探查Al-Quatta[16]把第4月不能抗重力屈肘作为手术探查的指征并指出若此时未行手术者后期常出现肩关节主动外旋不能而需行肌肉移位术Waters[17]比较自然恢复显微外科修复功能重建的结果后把肱二头肌在第5个月时未恢复作为手术指征但全臂丛损伤伴Horner征阳性应在3个月时手术修复臂丛。 手术方法：气管内插管麻醉。 患者仰卧，双肩垫高头，转