腹部创伤病例.PPT

男性，20岁。主诉：阵发性腰痛、腹痛2日。病史：患者约于半月前，有“尿频、尿急、尿痛”等尿路感染症状，自行服药后缓解，5日前因发热、咽痛在当地医院诊断为“急性扁桃体炎”予以抗生素等对症治疗（具体不详）。2日后发热、咽痛缓解，但出现腰部、腹部疼痛，呈持续性、阵发性加重，伴血尿。否认外伤，高血压等病史。于20：45来诊。入院查体：T37.5℃，R24次/分，P100次/分，BP113/90mmHg。急性痛苦面容，意识清楚。全身皮肤、黏膜未见皮疹及出血点。颜面潮红，咽部及软腭明显充血，双侧扁桃体I°肿大。颈软，无抵抗；心肺未及异常。腹部平软，肝脾肋下未及，左腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，双肾区叩击痛明显，以左侧为主。双下肢不肿。病理征（-）辅查：血RT：WBC 10.2×10^9/L，N0.77。L 0.2。HB130g/L。PLT 70×10^9/L；尿常规：蛋白（+），红细胞35/HP。B超：左侧肾脏积水，左侧输尿管上段扩张；腹部平片未见阳性结石影。 诊疗经过：当时考虑为尿路感染、左侧输尿管结石。予以抗感染、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）等对症治疗，疼痛缓解，因其血小板低，告知血小板有附壁现象，实验室检查可能有误差，建议复查血常规，如血小板仍低则有出血风险，则再行进一步检查，建议住院留观，患者拒绝。约于第二日晨05:10左右，患者因“恶心、呕吐，黑便”复诊，予以监测生命体征，生命体征尚平稳，建议住院。在办理住院手续过程中，患者出现视物不清、意识丧失、呼吸深快、血压测不清，后抢救无效死亡。死亡后约5分钟行腹腔穿刺，抽出不凝血。请讨论：1、诊断？2、处理是否有缺陷。 最后诊断：流行性出血热尸检：有心房心内膜下大片出血、两侧肾髓质出血，左肾周围脂肪囊出血尤为明显，并形成20×10×15cm的血肿及肾盂黏膜灶出血，垂体前叶点状出血及片状出血坏死，后腹膜大片出血致腹腔内积血1000ml，双侧肾上腺出血，肠系膜及结肠浆膜下大片出血，肺水肿及肺表面灶状坏死，胰腺周围出血，心肝肾实质细胞变性及肝点状坏死，轻度脾大。病理解剖诊断为流行性出血热。 本例患者生前系误诊：1、患者生前未考虑到流行性出血热，采集病史不详细，未采集患者生前野游史，患者由发热、出血、肾脏损害三大出血热主要表现，尿常规未见白细胞仍考虑为泌尿感染而忽略了与全身疾病的联系。2、患者有出血素质，但皮肤黏膜未见出血点，更未见流行性出血热的典型的搔抓痕及条索状出血，给诊断带来一定难度。3、流行性出血热的病理变化以全身小血管水肿、变形和坏死为主，各脏器均可受累，病变广泛，临床表现复杂多样，如无出血热的系统知识，诊断易造成困难。反思：这样的误诊值得提出来，说明我们的医师对流行性出血热还不够熟悉，需要反复学习。因为只有多次强调一些常见传染病和联系实际病例才能使我们永远记住血的教训，在今后的诊疗活动中尽可能的减少类似的误诊。 是谁在患者反复高热中捣鬼？ 患者余某，因间断发热2个月余入院。2个月前曾经在某三甲医院诊治，接受抗感染对症治疗，症状好转后出院，其后又发作过2次，均未能明确病因诊断。此次因劳累受凉后再次出现发热，起热时伴恶寒，体温最高时达40度，可自行恢复正常，但经常大汗淋漓。患者自述有多年泌尿系统感染病史，既往查抗核抗体阳性。 如果你为接诊医生，还需给他做哪些相关检查？ 查体未见明显毒血症状，实验室检查显示血象偏低，尿常规示隐血阳性，炎症反应指标铁蛋白、血沉异常，其余巨细胞病毒抗体、嗜异性凝集、肥达反应、疟原虫检查阴性，生化、肿瘤指标、免疫学与风湿相关指标正常，B超示双肾输尿管未见异常。 根据上述检查结果，如何分析患者病情？ 你认为病因是什么？ 根据病史及临床资料，考虑本次发热的原因以败血症或者自身免疫性疾病可能性较大。败血症的确诊依据为血培养，在患者畏寒阶段5次抽血送检做血培养，结果均为阴性。抗核抗体滴度1：1000，其他的自身免疫相关的指标检测结果也全是阴性。面对如此检验结果，病因确诊困难，而患者体温仍然时升时降。 患者发热的根源究竟在哪里？ 怎么看待5次血培养结果阴性？ 下一步如何处理？ 骨髓培养结果受药物影响小 西宫皮球菌：致病性弱，但患者免疫力异常，造成感染机会。 * * *