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抗生素干预策略2005ATS的HAP治疗指南 北京协和医院感染科 马小军 抗生素干预策略和2005ATS的HAP治疗指南 抗生素干预策略 目前细菌耐药现状及对策 抗生素干预策略及国际相关研究新进展 2005ATS的HAP治疗指南 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌 Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBLs) 质粒介导 被酶抑制剂所抑制 克雷伯菌属和大肠杆菌常见 所有肠杆菌科,以及其它GNR 100 种以上 底物亲和性不同 TEM, SHV, CTX 产ESBL菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药 常规检测时可表现为敏感  耐药监测数据来源 中国美罗培南敏感性监测 (CMSS) 中心实验室进行琼脂稀释法，2003-至今, 中国10家医院, 每家100 gram-杆菌 中国10家医院阴沟肠杆菌对9种抗生素的敏感率 中国10家医院ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性 绿脓杆菌的耐药潜能---1994-2003年 NPRS数据：2464 株绿脓杆菌敏感率(全部医院) 绿脓杆菌敏感性欧洲，1999 (SENTRY) 三代头孢菌素过量使用------ ESBLs －大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科 MRSA －甲氧西林耐药金葡菌 VRE －万古霉素耐药肠球菌 MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系 大量使用亚安培南的后果 亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究 控制β-内酰胺酶耐药的策略 研发新的对?-内酰胺酶稳定的?-内酰胺类抗生素 发展特异的?-内酰胺酶抑制剂 他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸 抗生素干预策略 抗生素干预策略和2005ATS的HAP治疗指南 抗生素干预策略 目前细菌耐药现状及对策 抗生素干预策略及国际相关研究新进展 2005ATS的HAP治疗指南 抗生素干预策略(Antibiotics intervention) 定义： 针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。 步骤： 减少三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生 替代三代头孢菌素 用于进行抗生素干预药物选择： 对主要（被干预）耐药细菌有效 目的不同，选用药物不同。如针对ESBLS、AmpC等不同目的选择对应药物。 不应诱导出其他耐药菌 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择 2004年最新抗生素干预试验报道 阿根廷的一家250张病床的教学医院 试验时间为2002年7月– 2003年6月 第一阶段为“基线期”，2002年7-12月，主要使用广谱头孢菌素(头孢他啶)作为经验用药 第二阶段为“干预期”，由药房控制，几乎全部广谱头孢菌素(头孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代 观察2阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率间的差异与相关性 2004年最新抗生素干预试验报道-试验结果 多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行 医院A 慢性病患者，长期留置尿管 医院B 急性病患者，尤其是实体器官移植病房 PFGE 医院A为单克隆株 医院B为多克隆株 干预措施 医务人员的宣教 上级医生查房 内科大查房 减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染 不实行限制抗生素的政策 强调感染控制措施 接触隔离 对尿或粪便培养进行监测 (医院A) 抗生素使用与耐药性: 医院A 抗生素使用与耐药性: 医院B A医院+B医院结论 减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率 随哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑巴坦耐药率下降 由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少，亚胺培南的用量相应减少 抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未增加 通过抗生素干预措施控制VRE的发生率-1 肿瘤病房的VRE寄殖率50% 经验性治疗所选用抗生素 (每阶段4个月时间) 第1阶段 – 头孢他啶 2a和2b阶段 – 用哌拉西林/他唑巴坦替换头孢他啶 第3阶段– 重新用头孢他啶 控制VRE的发生率-2 三代头孢是ESBLs和AmpC酶的强诱导剂，哌拉西林/他做巴坦的诱导性极低 目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因 过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。 产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高 哌拉西林/他唑巴坦使用 、三代头孢用量 － 去除ESBLs和AmpC酶的诱导因素 －降低产ESBLs和AmpC细菌的分离率 － 降低多重耐药菌分离率和交叉感染机会 – 哌拉西林/他唑巴坦耐药率